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乳癌手術新趨勢: 內視鏡乳癌切除 + 乳癌重建
文章出處
  首席醫師
日期&閱覽
 張貼日期:2012/1/18  閱覽次數:3606

                乳癌手術新趨勢: 內視鏡乳癌切除 + 乳癌重建

作者: 首席醫師

此乳癌微創內視鏡手術與重建是 北醫 一般外科 (乳房外科) 與 整形外科 通力合作的最佳典範!!

  有別於傳統乳癌手術(modified radical mastectomy, MRM), 直接把乳房與皮膚通通切掉, 造成乳房外觀的重大影響, 內視鏡乳癌切除手術 (endoscopic mastectomy, EM)兼顧癌症治療與乳房外觀, 比其他手術方法優點更多. 可惜, 因為特定因素, 許多醫院沒有採用.
21世紀了!!
臺北醫學大學 雙和醫院 乳房外科 與 整形外科, 不滿足於現狀治療成效, 致力於改進現行手術的缺點, 提供早期乳癌患者最優質的選擇!!   

 < 案例1 >

 手術前

 內視鏡切除右邊乳癌+ 一階段立即植入果凍矽膠重建後, 乳房重建外形恢復接近原貌, 患者也恢復了自信, 穿胸罩與衣服不會有困擾!!

<案例2>

 手術前

 手術後 (內視鏡切除左邊乳癌+一階段立即植入果凍矽膠重建)

<案例3>

 手術前

 手術後 (內視鏡切除右邊乳癌+一階段立即植入果凍矽膠重建)



  眾所皆知, 乳癌是女性癌症的頭號大敵, 乳癌的趨勢是, 發生率不僅有年輕化趨勢, 病人對外觀要求也隨著生活水平與時代進步而逐漸提高, 也就是除了疾病得到控制之外, 還盼望醫師能兼顧女性的性徵保留. "內視鏡"乳癌微創手術 (endoscopic mastectomy, EM), 乳房外科醫師可以在傷口小/流血少/疼痛少/復原快的基礎上癌組織清除乾淨 (癌症治癒率高), 且病人最在意的乳房外觀可以完整保留. 簡單的說, 就是在 一次手術中 兼顧 乳癌切除, 保留皮膚與重建, 而卻不影響最重要的癌症治療, 讓乳癌患者活得自信又健康. 內視鏡乳癌微創手術僅會在病人的乳房留下二個小傷口--- 透過內視鏡器械慢慢將乳房軟組織及肌肉分離, 清除癌細胞後植入果凍矽膠 (gel implants) 或是 皮瓣自體組織(flaps), 保留完整的乳房皮膚、乳頭及乳暈,這項手術適合小於5公分的腫瘤、沒有皮膚侵犯 及 原位癌患者!! 而且, 如果患者該做前哨淋巴結 (sentinel lymph node biopsy) 或是腋下淋巴結切除術 (axillary lymph node dissection), 一樣也不會少, 都會做. 
  
  內視鏡乳癌微創手術的邏輯前提是, "乳"癌, 顧名思義, 是[乳房]的癌症, 因此外科切除以乳房為主, 保留乳癌未侵犯到其他地方時的所有鄰近組織.
 
  其實早在1992年美國國家衛生院(NIH)對於早期乳癌 (也就是大部分的第一, 二期乳癌), 乳房保留手術是更好的選擇. 這種盡可能保留皮膚的手術方式, 並非新發明, 其早於1991年由 Toth and Lappert 首度使用, 廣義稱作 skin sparing mastectomy (SSM), 也就是皮膚保留乳房切除術, 它的最大優點就是盡可能保留乳房皮膚, 同時可以做一次性重建 (immediate breast reconstruction, IBR). 我們的內視鏡乳癌切除術就是其中的翹楚!! 癌症期刊(Cancer)論文的國際性調查指出, 1000名乳房外科醫師中, 75%認為皮膚保留乳房切除術, 並不會增加局部再發率(local recurrence), Annals of Surgery隨機研究也得到同樣好的結果. 當然, 乳癌切除當然以乳癌的大小, 嚴重度為最高重點, 切除乾淨最重要. 所以一旦乳癌過於接近皮膚, 為了安全考量, 會酌予切除部分皮膚, 因此皮膚保留的程度會與乳癌有關, 也導致保留皮膚的方式有很多種. 例如, 第一型SSM是乳暈周切口 (periareolar incision), 如果病例需要, 切口亦可以往腋下延長 (tennis racquet incision), 以避免乳房本體皮膚切除, 重建後會變平, 沒有突起感 (flattening of the central breast mound); 另一種是臨床常見的第三型SSM, 也就是乳暈周+乳房外梭形切口, 這適用於乳癌塊離乳暈有一段距離的情況. 由上述我們可以輕易了解, 保留手術, 盡力保留了不需要被切除的部份, 如保留了乳頭稱作nipple-sparing mastectomy (NSM), 保留了乳頭乳暈,  就稱作nipple-areola complex (NAC)-sparing mastectomy (縮寫還是NSM), 不必被名詞混淆, 只是大同小異, 精神不變. 而利用先進的設備來協助保留手術, 如內視鏡乳癌切除(Endoscope-assisted skin-sparing mastectomy), 乃利用內視鏡輔助, 可以視野清楚, 開刀過程穩定, 流血最少的方式經由上述保留重要皮膚的切口, 來將乳房切除.

  關於皮膚保留切除術患者, 最關心的乳癌存活率與局部再發率問題, 2009年Garwood等人在Annals of Surgery 期刊報告局部再發率是0.6% (平均追蹤13 個月) ; 2010年 Reefy 等人在BMC cancer期刊發表早期乳癌患者接受此種切除術追蹤36個月之後, 存活率高達99.2%, 沒有局部再發; 2002年, Toth等人在期刊 European Journal of Plastic Surgery 發表, 單一外科醫師共105例, 長達十年的追蹤, 局部再發率是3.8%. 這些報告都支持SSM皮膚保留手術和傳統手術的安全性都是很高的!!  

  內視鏡乳癌微創手術最大難度在於乳房不像腹腔, 腹腔是一個現成的空腔, 只需打氣進去就可以有手術操作空間. 乳癌手術需要特殊器械, 才能在緊密相連的組織間製造出手術空間, 這項高難度手術需要4∼6個小時, 大約是傳統手術的2∼3倍, 因此許多醫院不願意嘗試或列為不主動推薦的方法。  傳統乳癌手術(MRM), 於1948年由Patey提出, 需將乳房整個切除, 留下20公分長疤痕, 即使重建乳房,也避免不了那道長疤痕, 甚至經過皮瓣重建後, 會變成兩條 ( 梭狀 )疤痕, 這在東方有色人種來說, 疤痕一直是難以處理的明顯問題。傳統切除手術的重建方法有二 (人工與自體組織), 都是較為複雜, 但是成效卻因為皮膚被拿掉, 而大打折扣. 關鍵之處在於, 醫師不是神, 我們無法再生患者的皮膚與乳頭乳暈. 妳可以想像, 切除皮膚之後, 胸部變平了, 就像變成堅硬的屋頂, 妳從裡面是無法一下子, 一次硬撐出乳房的. 因此, 人工的重建方法必需先放置暫時性組織擴張器(tissue expander), 之後要定期回門診打水進去, 自100ml 慢慢加到250∼300ml, 逐步將乳房週遭的外皮擴張到足夠植入果凍矽膠, 因此需時二∼三個月才能進行重建; 至於自體皮瓣組織重建, 雖然可以利用腹部的皮膚/脂肪來填塞乳房缺損, 但是, 手術後乳房與腹部會有非常大的疤痕(東方人尤其明顯), 再加上乳頭與乳暈再怎麼重建都無法和真的一樣。
 
  所以, 決勝點還是在於乳房皮膚與乳頭乳暈(nipple-areola complex, NAC), 一開始切除時就得留下來!!
 
  傳統手術的患者, 術後要面對身體不完整的創痛、漫長重建過程的煎熬, 日後亦會有穿著上的困擾。雖然可以戴 義乳, 但夏天過於悶熱且活動並不方便, 有患者抱怨連稍大的活動都不行, 例如只要跑個步義乳就有可能會掉出來, 對女性的自信及生活品質都會影響。

  內視鏡乳癌微創手術目前仍屬高難度外科手術, 鮮少外科醫師能完成, 但對乳癌病人是一大福音值得推廣

乳癌重建手術的原則 基本上分成下述兩大類:

1. 人工的:
  也就是 果凍矽膠 (gel implants), 這也是最多人選擇的方式, 因為 方便迅速 (手術與恢復期都快); 沒有第二個區域的傷口; 手術後乳房外形效果居中!!
北醫整形外科更突破技術盲點, 將果凍矽膠與皮瓣手術的優點綜合起來, 利用胸大肌皮瓣轉移來覆蓋果凍矽膠裸露之處, 除了增加果凍矽膠植入物上方的組織之外, 也可以避免乳頭乳暈的相關併發症.

 
  當然任何手術都有風險, 目前其併發症報告是: 人工義乳喪失(implant loss)與發炎比率是10%左右; 皮膚壞死(包括乳頭乳暈部NAC)大約是11 to 14%. 最新的2012年Plastic and Reconstructive Surgery期刊, Kobraei 等人發現, 和重建手術有關的危險因子只有放射治療人工真皮, 至於和病患的特性(如糖尿病)無關.
 
  不建議用人工鹽水袋, 因為 乳癌切除會把乳房切除得蠻乾淨, 只剩一層皮, 所以, 你可以假想類似想在一張紙下藏東西, 幾乎是不可能. 鹽水袋放在薄如紙的皮膚下, 簡直可說是原形畢露. 邏輯上醫師好選用材質最接近乳房的, 答案當然就是果凍矽膠!!

乳癌重建和隆乳最大的不同點在於, 一般人隆乳, 至少皮膚和乳房不會被切薄, 所以隆乳是比乳癌重建簡單的多. 乳癌重建因為乳房只剩一層薄皮, 血液循環差, 因此柔軟度與自然度較隆乳差!!

2. 自己的組織, 也就是皮瓣 (flaps)
  2a. 局部帶莖皮瓣 (pedicled flap): 一般是利用腹直肌肌皮瓣(TRAM flaps), 直接往上轉到乳房缺損的位置


  2b. 顯微皮瓣 (free flaps): 選擇腹部一塊帶血管的皮膚脂肪組織, 利用顯微手術 接血管到胸部的血管. 


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