【整形風 Medi Life 蔡豐州醫師】
   
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蔡豐州醫師 非洲 聖多美 普林西比義診與研究見聞
文章出處
  蔡豐州醫師
日期&閱覽
 張貼日期:2011/5/3  閱覽次數:4213

               蔡豐州醫師 聖多美/普林西比 (Sao Tome e Principe) 國際醫療義診 (Taiwan Medical Mission): 整形外科主題式醫療(傷口治療與創傷)與研究見聞 2011/05/11 to 2011/05/29

 

---- I just wanna live while I’m alive. It’s my life!! (Bon Jovi 邦喬飛樂團)


前言:
  前經濟部 海外經濟合作發展基金管理委員會於1993年7月開始進行籌設類似 Peace Corps (美國和平工作團) 之國際志願工作組織, 並於1994年經行政院通過設置[海外經貿志願工作團]. 海外經濟合作發展基金管理委員會於1996年7月1日改制成立的國合會(財團法人國際合作發展基金會, ICDF), 乃是因為海外業務日益多元, 由當時錢復院長一手催生的機構, 這是類似美國國際開發總署(USAID)的單位! 旗下醫療業務, 目前非洲有包括Sao Tome e Principe, Burkina Faso, Kingdom of Swaziland等國家, 臺北醫學大學(TMU)也於2009年9月1日成立國際事務處 (International Office, IO), 就是辦理國合會委託的部份駐外醫療 (聖多美和史瓦濟蘭), 而且頗具成效.
 
這篇見聞報告謹向過去與現在為國際醫療努力, 奉獻的所有辛苦同仁與前輩們致敬!!

---單槍匹馬, 天不怕地不怕, 自己一個人出發到這個葡萄牙統治過, 有非洲[黑島]之稱的”聖多美”, 我肺腑之言感想是:
  聖多美沒有刻板印象想像中可怕, 暨沒有謠言中"很多"瘧疾(台灣防瘧團已經把當地瘧疾降到3%以下. 我住的地方甚至比台北我的住家蚊子還少, 怎麼會變成這樣? 我也很納悶! 後來, 只要是飯局, 當地政界對於臺灣防瘧成效都是舉起大拇指), 更沒有內戰, 只是物質缺乏而已, 簡直是山寨版的普吉島!! 鼓勵未來有興趣國際醫療, 卻莫名恐慌症, 裹足不前的人, 其實這一步不難. 共同來參與吧!
 
  坐國際線的飛機雖然早已不是第一次, 不過轉機三個地方倒是首發!! 華航: 臺灣, 曼谷(轉機只是停留一會, 一小時左右, 機場航空人員會發給你[轉機卡]), 阿姆斯特丹(Amsterdam, 15 hrs), 葡萄牙航空 (TAP PORTUGAL): 里斯本(Lisbon, 3hrs), 最後才到我的目的地: 聖多美/普林西比 (6hrs). 中間到荷蘭阿姆斯特丹國際機場候機3hrs, 這是我第一次到這個鬱金香國度, 發現機場蠻漂亮, 相當歐洲風, 摩登時尚, 頗具創意裝潢細節多之外, 販賣商品也很新奇 (例如: 賣吸氧氣oxygen與按摩的攤位, 氧氣瓶做得還蠻colorful 的; 巧克力磚, 用秤的賣), 美麗中兼具休憩功能性. 我也買了個耳機, 以備候機時, 除了看我的大部頭書—Roger Penrose寫的 The road to reality, 準備當地演講傷口照護powerpoint之外, 還可以聽音樂, 打發時間. 
 
  順帶囉唆提醒未來打算去聖多美義診的人出發前注意事項or教戰守則:

1. 準備防蚊液: 含DEET的較為有效, 許多藥局皆有售, 包裝上亦有註明;
2. 出發前的旅遊門診建議的疫苗注射不能免, 短期者按照醫師建議即可(聖多美只需要施打黃熱病疫苗). 長期團員可以加打A型肝炎等疫苗;
3. 聖多美真的不需要事先服用或購買防瘧藥, 所有目前去過的人, 99.9%沒有罹患. 即使用最壞情形打算, 罹患確診之後再治療都來得及, 而且一定會痊癒. 連日清教授都還親自餵蚊子, 身為醫護人員的你, 請不必怕成那樣, 更不要以訛傳訛or危言聳聽;
4. 零食可以準備一些. 這實屬因人而異, 只是”雞婆”提醒你, 在當地想買任何物資都不齊全, 尤其是你喜歡的這一味, 都沒有;
5. 喜歡用的盥洗用品可以準備, 如無偏好, 當地即可購買;
6. 衣物長短皆需要, 還是避免蚊蟲叮咬. 短袖, 長袖, T恤, 短褲, 長褲, 運動鞋, 皮鞋皆需要. 如為醫師, 請帶領帶或醫師服, 以備記者會或正式場合之需;
7. 防曬產品準備因人而異, 聖多美屬於島國, 備著較妥;
8. 準備一些名片, 公關用品, 小禮物(有台灣特色), 甚至和你醫療次專科相關物品, 非常有用喔!!
9. 轉機過境的地方較多, 請養成習慣, 手機裡各個地點的時間先設定好, 免得錯過飛機(有人發生過). 請特別小心!!! 另外, 登機門boarding gate 常更換, 請不要太相信飛機票上的初步紀錄.
  轉機銜接如時間較長, 可以注意過境地點順便旅遊的規劃, 聖多美途中可以準備[里斯本]的短程觀光. 最後, 如有過境旅館, 請抵達時, 搭乘該旅館hotel shuttle bus即可(如阿姆斯特丹的ibis hotel), 不必搭計程車!!
10. 轉機一到換航空公司飛機的區域時, 可以拿baggage claim向櫃檯confirm是否有”跟上”你的飛機, 不必領出再掛回去;
11. 聖多美旅途過境為”歐元區”, 請先行更換. 聖多美的dobras 醫療團會有”很多”供你兌換, 請勿想太多, 自會有人處理.
12. boarding pass 存根必須收起來, 以備回國核銷申請費用之用!!
13. 手機裡的國際漫遊得小心費用暴增. 原因多是當地旅遊業者計費方式為每k傳輸多少錢, 如果沒有必要, 請盡量使用簡訊即可, 亂傳照片等檔案, 小心費用破萬!! 原則上, 請先行告知家人, 聖多美手機不通, 抵達之後, 都用網路, email 連絡.
14. 淡水有寄生蟲, 所以建議不要至河奡慦a, 想游泳請直接到醫療團旁邊的大海.

  回到我的遊記-- 有趣的小插曲是: 我過境荷蘭時, 留著落腮鬍的海關人員檢查passport與boarding pass, 一直端詳我的臉, 先問我去哪裡? 我回答是非洲的聖多美普林西比. 接著他問我去幹什麼? 我說是為了Taiwan Medical Mission提供醫療服務. 下一問題就比較瞎了, 他比對護照的年紀, 納悶問了我How old are you? 確定護照寫的年紀是否有誤. 換句話說, 我在西方人的認知與同年記族群, 樣子看起來比實際年紀輕, 所以他非常懷疑護照的真實性!! 我受寵若驚. 
  接下來, 到葡萄牙的過程就更”特別”. 一直聽聞葡萄牙這個國家舉債幾乎到破產邊緣, 標準普爾公司對葡萄牙主權債信評等評等降兩級至A-, 我對於總體經濟只到關心, 不到深入了解的程度, 但是, 科學邏輯的訓練讓我由飛機上的細節倒是見微知著. 怎麼說呢? 除了機場的航空公司人員遲至起飛前一小時才姍姍來遲之外, 我提到怕行李在長程轉機過程會不見, 因此希望他能協助確認, 給他baggage claim tag, , 態度也漫不經心, 儘管還不至於不耐煩. 飛機上還全程可見一群葡萄牙人不理會空姐與空少的勸阻, 肆意走動喧嘩, 全然天真瓓漫的性格, 不知道為什麼他們就是非常的high, high咖, 笑聲不斷. 一位高大的年輕帥哥, 可能沒搭過飛機, 亂按console上的按鍵, 空姐來的時候, 他裝傻尷尬捉弄, 一派無所謂的”裝作”要一杯水, 等空姐離開的時候, 他跟同伴嘻鬧的聳聳肩, 絲毫不以為意. 雖然, 我是無所謂, 因為我本身就是不喜歡follow rule的人, 加上飛機上的確蠻無聊, 有人搞怪, 倒也有趣.
  這趟聖多美之行反映了我個性中的主成分, 不喜歡墨守成規, 如同 John Stuart Mill 所言:[The amount of eccentricity in a society has generally been proportional to the amount of genius, mental vigour, and moral courage which it contained.] 無論研究, 生活, 行醫, 教學,…都是如此!
  到了里斯本, 真的是不怎麼樣的國際機場(比我們罵得要死的桃園機場還差), 無論是Terminal 1 或 2, 都普通+小家碧玉! 由於我在里斯本等候飛聖多美的飛機 (14:35 to 00:15---你沒看錯是午夜的飛機), 因此”自然而然”(其實真的不必怕回不來或來不及!! 有九個小時耶?!), 我得把握時間到里斯本裡頭”順便”觀光一下, 而且必須是有效率+計畫的瀏覽. 之前做了功課, 這個已經成為葡萄牙首都七百年以上的城市, 我決定避免交通延宕, 利眼觀察Aerobus等候時間  (雖然它號稱每30 分鐘一班, 也便宜一半3.5歐元), 發覺有”點點”久, 所以當機立斷問了計程車到我的第一個目的地Comercio 廣場 (Praca do Comercio) 要花多少錢? 也就是台語所謂先”品”喔好, 他似乎是誠實回答: 7 到 8 歐元. 我就決定搭乘葡萄牙幾乎放眼望去都是頗具年代(舊)+手排taxi, 抵達市區 (Baixa區, 如果坐Aerobus要在Rossio下車).
  里斯本地形接臨阿爾巴拉辛山起伏, 因此稱做[七丘城], 是整個歐陸最西邊的城市. 背著不輕的隨身包包踱步廣場, 街道結構呈現棋盤式的pattern. 然而, 越走越不對勁, 我映入眼簾的景觀, 始終和圖片上Comercio廣場對不起來, 直到看了標示牌, “莊孝維”, 原來計程車司機載我到前述廣場的”隔壁”廣場, 也就是羅西歐廣場 (Praca do Rossio). 廣場中央有噴水池, 還有佩德羅四世 (Pedro IV, 1798-1834)紀念碑! 這個國王想當年也是另類的很, 放棄好好葡萄牙王位不幹, 跑到伊皮蘭加河邊, 宣佈巴西脫離葡萄牙的獨立宣言, 而且最終還為推翻葡萄牙的專制統治, 征戰到死. 雕像有趣的地方, 我發現是在雕像下方的四尊女雕, 分別代表正義(Justice), 智慧(Wisdom), 力量(Power), 節制(Moderation) (Four cardinal virtues), 女雕像臉雕得都一樣, 只有手的姿勢與身體物件不同而已.
  沿著廣場, 滿是悠閒的葡萄牙人與觀光客, 還有剛畢業的學生來拍俗氣紀念照, 周圍商店多是簡單的餐廳或是販賣紀念品攤位, 當然還有熟悉的….麥當勞! 它的標誌反射動作都能認出, 旅途再累都會被強迫看到, 就是看到你煩, 看到你吐.儘管飛機餐剛吃, 不餓, 我還是routine制約地進去買了我的最愛: 可樂!
  這條連接兩個我想逛廣場的Augusta街, 其上普遍的點心店, 可以嚐嚐沒有座位吧台式 or 罰站用餐模式, 叫份招牌葡式蛋塔(台灣人, 我, 說實話, 不習慣當地冷冷, 不再烤熱的”冷蛋塔”), 或是油炸點心, 客氣說法是---- 味道還可以. 再往Comercio廣場走, 保證神經線再大條, 皆輕易發現蕭條的商業以及關門大吉店鋪牆上的塗鴉. 持平而論, “新鮮貨景點”也是有, 中段地方可以看到一座造型現代融合古典, 已經一百多年的聖朱斯塔升降機(Elevator Santa Justa), 除了可以眺望遠處風景之外, 它的設計師和巴黎艾菲爾鐵塔是同一人喔?! (不重要)
 

 這條街中央可以看到許多餐廳, 演奏Fado音樂, 甚至雜耍的街頭藝人, 最後迎面而來的是Comercio廣場的巨大拱門, 上面刻著: 榮耀為天賦和勇氣嘉勉!! 廣場占地氣勢磅礡, 正對Tagus river, 多羅灣的雕像是約瑟夫一世騎著黑色銅馬, 君臨世界的氣魄! 四週三面目前是[黃]色葡式牆面市政大廳, 往昔是葡萄牙的王宮所在, 1755年大地震之後不復輝煌. 相對於過去的榮景, 當年勇, 現在的葡萄牙無疑是一大諷刺, 打回大航海時代前對於歐陸無足輕重的角色. 投資大師巴菲特說得好: [當大浪退去, 我們才知道誰在裸泳.] (這是我最想奉勸許多只看表面的人的最佳金句) 人生, 歷史終究得看長線. 上述讓我欣賞的”榮耀為天賦和勇氣嘉勉”, 可得加上毅力與堅持吧!! 不能免俗拍照的當口, 有一個可能覺得我看起來像混混之類的打游擊攤販, 糾纏我, 想兜賣大麻煙草, 經我白眼之後, 他才悻悻然打消念頭.
  就這樣望著Tagus river與遊客, 稍作休息之後, 往回+西走, 中間經過一個利用古建築入口建立的捷運站Raixa-Chiado, 在西行沿河走, 到了終點捷運站Cais do Sodre, 一看時間, 該晚餐了, 本來想挑一家賣海鮮的餐廳果腹(航海國家耶!), 沒想到一連幾家餐廳擺在櫥窗般的海鮮 (不是冷藏櫃), 看起來簡直像在室溫展示,我想像吃下肚的可能後果, 只好挺進到接近河邊, 正是一點的河景餐廳, 暗自盤算至少view不錯. 葡萄牙菜: 烤魚加上紅蘿蔔與黃瓜, 我加點了一杯必喝的Porto葡萄牙酒(4 歐元), 沒想到一喝, 不得了, 非常嗆, 酒精濃度比我喝過的紅酒都高, 不甚舒服. 只好加點了可樂”漱口”, 不是啦, 是當飲料, 很沒水準吧!
  休息夠了, 一看時間(6:30pm), 天還沒黑, 只剩可以參觀一個景點的"叩打”而已, 趕緊兼程坐taxi, 快速抵達Castelo S. Jorge 聖喬治城堡! 這座建於11世紀中葉摩爾人佔領的城堡, 建築所在就是挑選在里斯本這個所謂七丘城的至高點, 和大部分歐洲城堡不同的是, 它不是主要供居住用, 而是作為戰略用途考量. 進去參觀不便宜, 得索費7歐元. 共擁有11座高塔之外, 它有趣的設計是, 北邊的城牆留有一個小門, 稱做Door of Treason, 目的是方便信使在作戰時出入. 傍著到七點半還是日照的奇怪時差, 晚上的白天, 彷彿矛盾衝突的輝煌與沒落, 同時在這個國度上演.
  告別里斯本, taxi路上我看到比較繁榮的另一面, 百貨公司等, 也許回程台灣時, 再造訪. 回到機場, 我直接辦理手續check in登機, 候機室等候到聖多美的人比我想像還多, 除了預期的黑人之外, 不少類似遊客或是NGO組織的西方人.

 越過海洋, 幾內亞灣(Gulf of Guinea), 朝著西非洲大陸中央飛行, 聖多美位於赤道線上, “都都好”被赤道線無風帶切過去, 這邊的人還計劃在赤道線在聖多美的地方精準的蓋一座網球場 (這邊的重要人士, 總理, 大使, 駐外人員喜歡打), 打球可以分別在赤道兩邊, 球飛過去赤道的感覺超屌的!! 聖多美只有台灣的六分之ㄧ大(50 x 32km), 大約和彰化一樣, 人口只有十六萬人左右, 名字是以1471年發現這座島的葡萄牙探險家Saint Thomas命名 (12月21日是St. Thomas’s Day; 相對於隔年, 1472年發現普林西比的St. Anthony’s Day—1月17日). 島雖小(非洲第二小的國家), 多山的島國, 有高達2024公尺的大狗山, 擋住強風侵襲. 這是一個被葡萄牙殖民許久的島嶼, 西邊遙望葡萄牙, 非洲內陸緊林加彭(Gabon), 當初被視為往非洲商業的轉運站. 人們說葡萄牙語(Portuguese), 所以飛航途中在里斯本的感受, 可以充分移植到這裡.
  來非洲第一直覺就像20世紀初大數學家希爾伯特評論: [世界上許多人只是像動物般活著], 如同我遊記的Bon Jovi歌詞, “生存”, 無論是快樂, 悲傷, 人們隨機或是努力的活. 飛機順利的降落在一眼望去都是綠草如茵的農莊間, 當然機場很陽春. 下飛機, 飛機機身的名字是White, 難道也是洽巧的對比嗎? 來聖多美的人不多, 卻是等候行李與驗證非常久, 大約是罰站一個半小時, 見識到慢條斯里的生活. 一出海關, 照理說必須檢查黃色疫苗卡與行李, 來接機的醫療團人員和他們說我是來義診的整形外科醫師後, 阿莎力, 馬上蓋章迅速放行. 
 

 機場離位於海岸線旁的醫療團不遠, 一下子就到了! 後來更發現, 原來臺灣所有相關單位都盡量設在鄰近地點(大使館,, 大使住所 防瘧團, 農技團, 醫療團等), 方便聯繫. 進到醫療團營區, 發現自己真的備受禮遇, 住得是”獨棟別墅”, 不是啦, 是一棟平房, 也是不錯! 是防瘧團搬家前的住所--兩房一廳一廚, 也有網路, 冷氣, 重要的是力行淑玲(candy)夫婦幫我先把簡單生活用品都買好, 真是窩心. 醫療團共有五棟建築, 用A,B,等英文字母編號, 門口有警衛, 也養了三條狗, 非常健壯的狗, 我一到, 後大腿馬上被”小黑”非常用力的衝撞, 我真的感受到它的熱情?! 醫療團的房東和緊鄰隔壁的Hotel of Praia是同一個地主, 後來我每天早上晨跑都在裡面, 因為警衛室互通有無, 我就通行無阻.
  放妥行李, 醫療團 余天佑護理師ㄧ直跟我抱歉說, 因為兩週的schedule很趕, 因此我沒辦法整理行李的情況下, 得先到中央醫院(Hospital Dr. Ayres Menezes, 這是當地唯一一家正式醫院), 幫未來可能開刀的病患先行看診, so, 我就風塵樸樸的出發囉! 中央醫院大門非常陽春,  每棟醫療建築和我8年前在大陸內地看到的風格類似, 建築老舊斑駁之外, 外面停了一堆小黃計程車, 醫謢人員很少 病患人數也普通. 不過進到我看診的地方 20幾個病人盡數很乖的到診, 這裡看病約診蠻好約的, 因為聖多美人民蠻悠閒的, 沒什麼事, 你約了他就來, 極力配合, 等多久也幾乎無怨言 (或者是私底下才抱怨吧!), 畢竟, 醫療資源得來不易, 他們自己非常清楚. 簡言之, 配合度超高.
  看了所有這裡醫療團所謂的慢性傷口(chronic wounds, 我來之後定名是chronic leg ulcers), “所謂+號稱”都是先天疾病Sickle cell anemia, 或是火山灰, 象皮腫, 靜脈曲張, 肺結核等??? 結果都不是. 科學最怕偏狹, 每個專家按照自己所學的臆測, 原來之前來的寄生蟲學科主任 與 骨科醫師, 都朝自己所認知的病來推理, 忘了問患者詳細病史與生活型態等, 所以忽略了蜂窩性組織炎(cellulitis), 延誤與不當治療(delayed and inappropriate treatment)才是聖多美慢性傷口主要原因, 而且更是常見可以治療的鑑別診斷(differential diagnosis)! 畢竟在落後國家, 我大可以寫一些很炫的診斷, 寫爽用的, 無濟於事. 設備, 藥物等受限情況下, 舉例: 你判定象皮腫, 無異宣判當地患者死刑, 難道你要做Charles procedure, Lymph node transfer,…etc, 這些困難的手術即使克服麻醉風險與設備限制, 勉強做了, 充其量也只能改善, 無法根治之外, 反而錯過病患可能治癒鑑別診斷的可能. 因此, 醫學不外乎科學, 科學不外乎邏輯清晰!! 國際醫療不是善心就夠了, 更需要專業, 才能讓美意真正落實.

 圖左是聖多美常見的慢性腿部潰瘍, 發炎(inflammation)+細菌感染(infection)+橫生的肉芽(granulation)+周圍皮膚黑色素沉澱(hyperpigmentation)+許久未清潔, 汙垢很多, 時間平均長達6 to 7年!


  有實力才能破冰, 外科絕對能提供國際醫療最快速, 能見度高的成效.
  這不必是科學, 文學也是. Leo Tolstoy(托爾斯泰)認為: [我們得著眼於當下, 當下的人, 當下的事!! ] 無法處理, 過去發生的, 徒增煩惱而已.
  我得發揮外科醫師果斷天性, 在大家或者是全部的人半信半疑之下, 我沒有大費周章地告訴醫療團人員(醫師替代役男朱子宏吳孟哲, 醫工替代役男宋政, 他們語言天份超強, 葡語一把罩之外, 也非常熱心與客氣, 由衷感謝這些年輕小夥子), 這些病人你們已經很辛苦的換藥到真正叫做慢性傷口的型態, 也就是肉芽組織(granulation tissue)有一定厚度, 造就我植皮(skin grafting)成功的雄厚本錢. 因此, 我簡單, 或者是輕描淡寫地說: 每一個病人都得排進去植皮!! 手術後, 大家自然會明白, 外科在駐外國際醫療的角色, 是非常具有效率, 可以傳承, 馬上看得到績效, 或是超高成功率結果的. 大家等著看, 沒關係, 真的假的, 每天先排五台, 不急. 別誤會, 不是我不急, 是聖多美的步調也急不了, 或是沒急過. 怎麼說?
  在臺灣可能不習慣這裡的工作模式. 原來, 他們都幾乎只工作到中午, 醫院也不例外. 原因? 普遍的說法是: 海島居民 + 葡萄牙殖民過歐式風格 + 加上這媥j不死, 沒錢? 可以吃隨手可得的麵包樹, 豐富的漁產,.. 所以何必, 何苦認真?! 千萬別用自我感覺良好的價值觀來看待他人, 他國, 快樂或是自我滿足是很難用同一個水平來衡量的. 我來之前, 麻醉科甚至每周沒麻過多少病患, 醫療團之前也只有骨科, 眼科待過, 骨科開刀病患不多; 眼科屬於局部麻醉, 可以獨立作業; 我敬愛的江明哲團長屬於神經外科, 也只在這裡開過小刀, 一些小的局部良性腫瘤等等. 再講白一點, 就是這裡的人手術室沒有被”操”過, 不僅沒有兩國頻繁合作的team過, 連醫療團本身工作人員也沒有團隊開刀的效率感, fu都沒有!!
  晚上江明哲團長帶我會晤陳忠大使, 除了表達關心之意, 也了解我在這裡主題醫療能提供的醫療服務. 這樣就開始工作了嗎? 不是. 因為我到的時間是星期五, 所以尷尬的是, 得休息兩天, 等到星期一上工開刀. 這兩天我指能到處晃晃, 跟著團長看一個破舊的葡萄牙博物館, 葡萄牙殖民者的雕像鼻子還被當地居民刖掉. 不過, 海景真的超美. 當然, 大使館真的很熱情地辦了個認識餐會(螃蟹粥), 邀請了麻醉科女醫師, 外科主任Pascoal 與資深護士Christina, 換句話說, 希望可以增進彼此了解之外, 也可以減少星期一的摩擦, 畢竟見面三分情.
  星期一, Bom dia (早安)!! 8:00am, 我終於到了開刀房. 咦, 設備還可以嘛! 麻機, 有, 好像真的像個回事. 然而很快拉回現實, 大夥搬了一堆耗材與手術器械到手術室, 可以想見, 這個國家是要什麼沒什麼. 所以囉, 自己都得通通帶, 千萬腦裡別問有什麼這類問題. 禮貌性和美麗的古巴女麻醉醫師Adelaide打招呼之後, 我先用肉毒桿菌素如餐會的promise, 賄絡她, 幫她打了皺眉紋. 但是, 就是但是, 如同團員所說, 麻醉科常常因為一個病患的什麼問題就不麻. 果真第一台就打槍, 患者血壓高不能麻, 好好好, 妳說了算! 下一台, 終於到了十點半, 才開始我個人聖多美, 不, 我非洲第一台手術, 沒想到, 這時候, Zimmer取皮機 (dermatome)掛點, 居然壞掉, 當場傻眼. 
 

 沒關係, 我靈機一動, 回到臺灣早期取皮的方法, 也就是類似削水果皮方式, 用weck刀片 (手動Dermatomes, 一位女醫師發明的可以取皮 or 清創的聰明方式, 也就是理髮師剃頭刀, 卡上可以控制深度的簡單金屬套), 雖然真的像水果皮一樣, 無法像機器取的大片, 均勻, 不過我技術不差, 照樣取下來一條條皮膚. 很多人, 尤其是醫師看到這裡會心媟Q, 黑人的皮膚到底長怎麼樣?? 我告訴你, 沒取之前, 我也不知道. 取下來那一霎那, 我明白黑人的皮膚真的較具彈性, 有點像鲨魚皮. 取皮的深度建議比臺灣人薄一點就好---手動dermatome建議用10/1000, 機械式dermatome刻度建議調8/1000. 皮膚也只有外層具黑色素的緣故: 黑色, 真皮則顏色一樣-- 白灰滑的.

 圖左是用weck刀片取下的果皮式條狀皮膚; 圖右是用電動取皮機取下的整片皮膚 (效率超高)

  這娷敻纗峔S有真正受過外科團隊洗禮, 雖然天佑之前任職開刀房, 替代役男是實習醫師畢業, 究竟是第一次配合. 我逐步教導他們外科高效率開刀的流程概念, 也就是反射動作式的流程, 每一步都標準化, 這樣我離開非洲之後, 方能傳承, 才能真正符合國合會的精神, 交接給當地醫療. 舉例: 患者還在麻醉的時候好, 先拍照, 準備耗材與器械. 接著, 一麻好, 用我交代的灑水器噴消毒法, 很快單手戴無菌手套檯高患肢噴消, 鋪單, 然後先取預估大小的皮膚, 再用同一把weck刀片清創 (這樣是因為取皮區(donor site)相對乾淨, 所以先取的話可以減少換手套次數與刀片更換, 減少耗材損耗). 如此, 飛快趕完四台, 面積平均都150平方公分左右, 還蠻大的. 再者, 我不期待非洲的患者很會換藥或照顧傷口, 畢竟植皮就像貼紙一樣, 黏不上去, 白搭. 因此我做了幾個預防失敗 增加成功率, 引進新式換藥與傷口治療概念的措施:

1. 清創特別乾淨與深, 減少不利於植皮貼附, 也就是讓種田的土地肥沃, 種子才長得起來. 至於清創的深度, 我都是盡量乾淨, 也就是寧可深一點, 見到流血, 紅潤, 平坦的傷口表面為止!! 畢竟慢性傷口就像家裡逐年堆積灰塵, 這些品質不佳的肉芽組織, 甚至受到感染的組織, 如果不清乾淨, 那麼肯定失敗. 有趣的插曲是, 一開始我清創給醫療團看的時候, 大家明顯都愣住, 因為他們清創都是”貓貓”(台語), 不太敢, 一看到我”大刀闊斧”, 都嚇到;

2. 多重固定植皮. 也就是用 autosuture (釘槍)與縫線雙重, 多處固定;

3. 植皮區周圍保持乾淨. 非洲患者因為怕痛, 或是衛生習慣不好, 累積很厚的”先” (台語)--汙垢. 手術中一併刮除乾淨, 堅壁清野, 這可是個苦差事, 外科醫師居然變成一個專業的”洗腳師”, 或者5星級spa/桑拿?! 手術前我都交代一定得自行在家洗腳, 免得臭氣熏天, 影響手術無菌.
清創+洗腳之後 我routine用H2O2消毒傷口與其周圍 然後用大量的水洗滌 可怕的是, 我們沒有手術臉盆與Suction (一切得節省), 因此水會像瀑布般灑潑下來, 除了反應要躲得快, 還得放接水的桶子在下方. 總之, “上下都得顧, 免得我們的腳碰到不乾淨的液體;

4. 用新式的換藥敷料. 過去聖多美和目前許多台灣醫院一樣, 都是優碘, 優碘, 優碘. 優碘簡直是聖經的神藥, 沒有其他, 最多加上燙傷藥膏(silver sulfadiazine). 我來聖多美之前就已經預備好Aquacel (Ag), Seasorb, Comfeel, …等兼具吸附分泌物, 減少傷口換藥次數, 抑菌, 方便觀察傷口變化 結痂式癒合等優點的”好料”, 皆以箱計, 可以供我停留與離開時間約兩個月的用量.

5. 強效的抗生素藥膏(spersin ointment)與增進血液循環藥物.(PGE1), 減少患者comorbidity等不確定因素!!

6. 手術後打石膏splint. 如此確定immobilization, 植皮皮膚才能”安靜”, 不受滑動干擾的生長貼附(take);

7. 住院一天. 在黃金生長貼附期, 降低上述失敗率之外, 也可以減少患者舟車勞頓.

  我很高興的是, 目前這也幾乎是唯一可以一直流傳下去的技術, 過去不是依賴短期的主題醫療醫師, 人一離開, 手術就斷炊, 駐醫療團醫師亦是如此. 聖多美醫療團經過我的訓練, 每個看過, 操作過的團員都可上手! 時間一看, 哇, 破紀錄的下午三點, 換句話說, 麻醉科醫師首次情義相挺, 不開刀房首次搞這麼晚, 我真的把大家累翻了, 而且醫療團只好分兩批人回家吃飯--- 輪流. 我呢? 因為在台灣習慣開刀很多台, 到這裡反而沒什麼, 不過忙到沒吃飯, 很餓. 收拾好耗材器械, 與翻譯確認好醫矚與開刀紀錄, 了解病患住院情形, 就打道回府. 回程路途上, 天佑說已聯絡好回台度假的團員林建彰, 聯繫Zimmer廠商, 拿一台新的電源式取皮機 (非氣動式, 因為聖多美不能接氣動式. 非洲連電源都不穩定了, 常跳電, 更不能依賴更高端的來源).
首天開刀, 團員累了!! 下午之後, 通通躺平休息, 直到晚餐6:30pm, 到A棟集體用餐時, 大夥邊用餐, 邊檢討第一天不順的地方. 同時, 處女座, 超細心的子宏, 負責聯絡好明天的手術病患, 以方便手術快速順利進行.
  第二天手術一早, 應該說更早 (7:50am), 分兩批人進行: 一是查房 (但是不換藥, 減少干擾), 另一組是準備開刀房相關事宜. 我和子宏, 孟哲查房辦出院, 同時讓大夥了解, 過去集體潛意識認為非洲植皮會失敗, 或是葡萄牙醫療團植皮經驗不佳, 或是換藥我們都換了好幾個月, 有些慢性傷口長達32年(不誇張), 一定可以嗎? 我想證明的是, 有人失敗, 並不代表此項手術就不好或是失敗率高. 就像你會因為台北某一家蛋炒飯難吃, 就一竿子打翻一條船說, 全台北餐館的蛋炒飯通通難吃嗎? 無論歸納法哪一條都不會如此inference. 查房完, 醫療團他們內心似乎看到曙光的感覺, 雖然還是有點不確定的不安全感. 進到手術室, 赫然發現外科主任Pascoal 與門診資深護士Christina, 熱情親切的Christina都來觀摩, 除了欣賞聽說台灣來, 沒見過的器械, 還有惦惦這個主題醫療醫師技術斤兩怎麼樣.
  說坦白話, 植皮對於整形外科醫師而言是非常簡單, 入門的手術, 並不需要誇大它的神奇, 或是強調自己多棒, 技術不過是技術而已. 不過, 植皮成功卻和許多因素有關, 和經驗, 判斷, 醫學知識高度相關, 這也是我在學校教導學生時的觀念---- 技術都是如此, 魔鬼都在細節裡. 身為整形外科科主任, 我覺得除了有必要來非洲, 以身作則, 幫助當地需要的患者之外, 還有任務展現真正外科的精神與精髓. 彰顯外科不是純粹的技藝, 而是藉由科學, 效率, 邏輯與自律融合為一的醫學概念, 讓每個只要進到開刀房就能強烈感受到流程的專業氣氛, 這種感染力無遠弗界, 遠遠超越語言限制.
  第三天, 先查房讓第二天患者出院, 這裡住院與治療是免費的, 男女分樓層住,不過外科配額只有六床, 受外科主任Pascoal與外科護理長調控; 另外, order 開法g8h, 寫成8/8/8. 接著, 第一天動刀的患者很乖的盡數回診換藥, 觀察皮膚到底有沒有活, 有沒有take的關鍵時刻! 換藥一如往常, 我們都得自給自足, 別期待會有人或耗材的援助, 當紗布沒有的時候, 聖多美的作法是類似棉被紡紗, 一層層鋪好一大片的薄紗之後, 再減裁成所需大小, 包裝, 消毒, 而且患者都會主動幫忙”手工業”. 當打開傷口時, 我看到每個患者很神奇的植皮百分百黏著, 簡直比台灣患者植皮成功率還高時, 我不禁讚嘆造物者的神奇, 生命都會找到它的出口, 也許惡劣的非洲環境, 造就了黑人與生俱來驚人的修復力. 根據當地人說法, 聖多美由於是葡萄牙人運送黑奴的轉運站, 當時因為疾病與自然環境的因素, 運送過程往往只剩下不到十分之ㄧ的奴隸會存活下來, 所以在聖多美深耕留下來的黑人, 就是經過物競天擇的優勝物種, 自然對抗疾病的能耐也較高.
  值得注意的是, 醫療團沒有見過不太需要換藥的新式敷料, 我這次藉由換藥讓他們知道這個好處. Aquacel 或是 Seasorb, 除了可以吸附許多分泌物之外, Aquacel也有附銀離子的產品供抑菌使用. 這類非封閉性(non-occlusive wound dressing)產品一旦乾掉, 就類似一般所見的痂皮(eschar), 傷口癒合之後就會脫落, 因此我選擇置放在donor site, 取皮一下來就覆蓋上去. 手術後隔天或第三天, 因為分泌物較大, 因此還需要重新更換一片, 但是之後, 可以視情況只更換外面的紗布即可. 最後等Aquacel 或Seasorb上面完全是乾的時候, 就完全連紗布都不需要換, 大約每一周打開來瞧瞧, 這塊人為痂皮是否快掉了. 平均是三到四周就可以在門診輕撥一下就會在患者面前”戲劇性”掉下來, 剝落下來!! 非常好用的治療方式, 不過特別強調的是: 這類敷料只適合乾淨傷口.
  從醫院回營區時, 順道路邊買了顆椰子, 當地黑人身材健美粗壯, 一把刀落, 椰子應聲劈開上頭, 你就不必客氣, 直接仰頭就喝吧!! 喝玩多汁的椰子後, 再拿給他, 他會幫你削掉一塊椰子皮, 同時剖開椰子. 你就拿那塊他切削下來的皮當做湯匙, 刮食椰子滑嫩的內裡. 晚上, 江團長, 農技團周團長, 台灣電力公司徐經理和我ㄧ行人, 到當地著名的燒烤店, 這是沒有招牌的店(他們戲稱”高級路邊攤”), 主要是強力推薦, 要帶我嚐嚐烤的[麵包果]. 他們”公認”很好吃, 嗯, 這,…我是偏見認為: 還是正常的麵包好吃. 再者, 來聖多美之前, 我先入為主猜想: 海島應該是海鮮最好吃吧? 結果, 可能是我嘴太刁了, 燒烤叫了魚和花枝, 味道都普通, 尤其是魚, 也許是都屬於大型魚類, 相對肉質較粗, 反而聖多美的烤雞非常好吃, 真是出乎我意料之外. 付錢的時候, 平均分擔, 每人闊氣的付200000 dobras, 換算台幣大約是400元. 

 麵包果!!

  By the way, 這堛滲鈔外觀都很”髒”(儘管它設計得非常漂亮, 聽說還被選為全世界最漂亮紙鈔前幾名), 原因是這國家國庫已經十年以上沒有製造/更換流通貨幣, 所以呢, 紙鈔已經被用殘, 破舊不堪. 建議紙鈔都得用袋子另外裝, 免得手沾染到過多的細菌, 特別是你參觀過它的傳統與魚市場之後.

 這張堪稱最珍貴照片, 也算奇景.
聖多美人克難洗衣曬衣, 所以洗完整片河床舖滿了"萬國旗"式的衣物!!

  接連以每天五台刀的速度消化聖多美長期為慢性傷口所苦的患者, 星期四開始口碑相傳, 陸續有介紹/慕名過來, 或是公關病患, 希望能插刀進來. 於我的私人立場, 當然是能火力全開最好. 不過, 環顧四周, 這些天, 醫療團被我操到分三組人伺候, 連麻醉科都忍不住問我會不會累, 可想而知背後的暗示 麥擱開了?! 醫療團負責排刀的子宏把我後續看診需要手術的患者, 往下週排, 算是皆大歡喜.星期四開始, 我內心就盤算將技術教會醫療團, 畢竟我再會開刀, 能開多少病人? 因此, 我星期四教祁醫師, 星期五教江團長, 事實證明, 我也是個好老師, 甚至護理師天佑也被我操成反射動作的熟練! 直到第五天, 也就是當地時間星期五, 特別把一台最特殊的患者留到最後, 也就是罹患慢性傷口轉化成鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma, SCC)的80歲修女Paulina. 這個患者病史長達十五年, 前七八年, 位於臀下/大腿後側的傷口一直未能痊癒, 導致Majolin ulcer現象, 也就是細胞終致突變成癌症. 不過, 我來聖多美之前, 大家拼命猜疾病因, 就是不肯面對現實, 環繞在肺結核等上面. 其實, 傷口上方增生迅速, 即便之前兩位骨科醫師有做切除, 仍舊於一個半月左右, 長出很像明太子狀的大型肉芽, 甚至穿過身體轉移至同側腹股溝, 即使不做病理切片, 也八九不離十. 這位修女住在HIV病房, 說是病房, 是一戶被放棄的獨立房子, 所有愛滋等感覺沒希望的患者 都被集中. 我剛來聖多美, 被安排去看她時, 的確受到震撼, 也感受到修女強韌的生命力, 高齡的她, 除了換藥的疼痛, 依然看到她的笑容. 這是非洲常見, 對於挫折, 惡劣環境培養而出的認命/知命笑容, 我, 來了七天, 並不陌生!
  Thus, 星期五, 聖多美本週開刀最後一天, 我決定這臺傷口癌症的刀, 開得非常徹底, 只差沒把femoral artery/vein/nerve剝離乾淨, 加上我自己對於癌症最新研究了解, 手術後決定用凝膠(gel)式換藥, 也就是我數學模型理論的光滑假說, 期盼能將殘存的癌細胞停止凍結在穩定的局部生長. 尤其是團員建彰星期五清晨從台灣帶來全新的電動取皮機dermatome, 當天第一台刀, 馬上讓開刀房所有人見識到科技取皮的高效率-- 一大片, 均勻的皮膚快速被取下來時, 前四天辛苦的拼圖, 果皮式皮膚相形見拙. 我想, 前幾天策略性將大面積傷口往後移動到星期五是對的!! 醫療是需要彈性的頭腦與策略才能幫助到病患. 順道一提的是, 這邊的人也許沒有錢裝電話, 但是手機卻是普及率超高, 至少還能接, 所以連絡患者都得靠前一天子宏的聯繫.
  這些日子, 我逐步感受到醫療團同仁的辛勞與韌性, 這是群充滿愛心, 一股最真誠, 純淨的善念, 驅使這些離鄉背景的醫護人員, 在陌生, 遙遠的國度, 用當地葡萄牙語, 努力與在地人民打成一片, 更進一步伸出援手, 期盼能用一己之力,改善當地醫療的人. 祁力行我認識多年, 總是感受他陽光般笑容與氣質, 這是在醫院裡看不到的人格特質, 他始終保持笑容與樂觀, 喜歡戶外活動, 當然, 不喜歡大多數牙醫師拼命的賺錢或開業! 我每次看到他就會覺得自己的不足, 要向他學習的地方實在太多. 市儈, 在聖多美是絕跡的特質, 我很喜歡.
  晚上, 陳忠大使又客氣的宴請我到當地斑鳩島島主開的餐廳吃歐式自助餐, 席間大使了解醫療團這些日子努力與成果, 加上聽取取皮機優點之後, 爽快應允購買捐贈給醫療團與聖多美醫師使用. 我內心深處第一次覺得政府官員也有可愛, 熱忱, 無私的一面! 感謝陳忠大使的決定, 這相信是駐外醫療團首次擁有可以持續外科特定治療技術與設備, 重點是不需仰賴特定醫師遠道而來, 駐地醫療團本身可以持續執行下去, 畢竟創傷傷口一直是未開發或開發中國家的重要疾病.
 

 星期六主要是回診與換藥, 在狹窄的門診中心空間, 可以看到自動自發的患者"乖乖"在做[紗布] (如圖所示), 這是在醫療資源豐富的臺灣我們看不到的景象!! 令人動容的照片.

  當天我們還專程開車至咖啡山 (Monte Café), 幫遠距不方便回診的患者 (醫療團配有多輛手排車與當地司機, 除了可以運送醫材設備, 接送醫療人員之外, 亦可將遠距離患者接到指定醫療廠所診治). 咖啡山顧名思義是聖多美主要種植咖啡的地方, 我們有三名植皮患者住在那, 晚上沒有燈, 我們得趕在下午完成換藥的工作. 尤其是Catonie, 他是當地除了主要利比亞人之外的小自耕農, 更是醫療團的好朋友, 每次造訪都會請醫療團喝他的咖啡, 還順便送些咖啡豆給我們. 由於他沒有沖泡咖啡機, 他的泡咖啡方法是: 用滾開熱水沖磨好的咖啡粉, 要等沉澱好之後, 喝上層的咖啡.

 即使是患者一杯黑咖啡, 我就覺得很讚, 心滿意足!! 當醫師的成就感莫過於此.

  當然, 咖啡豆新鮮, 又是剛炒過, 在產地喝的確是棒, 絕對不苦, 不酸, 這樣的咖啡在台灣標榜如此風味的地方要價是300 to 400元. 星期天, 大夥決定”加碼”帶我去吃螃蟹, 聖多美惟一一家盛名遠播的螃蟹專賣店, 車程大約一小時左右. 螃蟹葡文叫做Santola, 而其中我們吃的種類是Caraguejo, 非常巨大, 是台灣青蟳/大沙公的兩倍大. 吃的時候, 除了直接吃之外, 建議亞洲行家吃法是: 將蟹膏淋在白飯上頭, 灑一些蟹肉, 再配上當地Rosema啤酒, 簡直是人間美味!! 
 

 本來預定後一週是不開那麼多刀, 準備回診而已, 不料病患越來越多, 只得加開星期一與星期二兩天的刀. 甚至我連頸部疤痕攣縮 (postburn cervical contracture), 手指Boutonniere deformity, 小女孩 traumatic thumb skin defect, 乳房腫瘤, 開放性骨折type IIIa等等都開了, 因為這裡幾乎可以說沒有像樣的外科醫師, 要不是這裡全身麻醉有問題, 我想腹部與腹股溝疝氣, 腮腺瘤, 唇額裂等, 我都想幫忙開掉. 看到這裡許多疾病都拖了很久, 實在不忍心, 我從住院醫師開始各個次專的基本刀都多少會開, 真的很想盡力幫他們. 好人不能做一半, 好人作到底. 最後一天開刀, 我乾脆火力全開, 請麻醉科幫忙跳台, 兩間開刀房都我用 (反正中央醫院幾乎不開刀, 閒置也是閒著). 因此, 聖多美的七天開刀日, 每天從上午八點半左右到下午兩點, 總共開了33台刀!!

 感謝古巴女麻醉醫師"破例"?幫我多麻了許多台刀!!

  聖多美的最後一天, 中央醫院和大使館幫我開了”盛大”的記者會 (其實對於我這個常上媒體的整形外科醫師來說並不算盛大, 然而大小不重要), 並不是要出名, 因為臺灣醫師不需要在聖多美出名, 那也不是身為醫師的職志, 重點在於跟聖多美的民眾與機構告知下述的訊息:
1. 許多慢性傷口都是緣由於蜂窩性組織炎延誤治療, 或是傷口沒有得到適當的診治. 我要呼籲, 凡是聖多美與普林西比居民, 腿部發現紅腫熱痛, 遲遲未痊癒的傷口, 或是很癢的腿部皮膚, 請他們盡速至中央醫院接受臺灣醫療團的診治. 我們醫療團有能力幫助他們治癒, 當然在媒體前, 我也呈現了這一週來的治療成果-- 戲劇化的差別!

2. 我們醫療團與中央醫院彌補了過去開刀沒有[團隊]合作溝通交流的缺點, 單兵作業或是缺乏系統作業流程的醫療, 為更具效率的過程所取代. 在大使與醫療團過去努力的基礎下, 如今慢性傷口的治療經驗已經成功轉移給醫療團與中央醫院, 更讓三方 (中央醫院外科, 麻醉科, 臺灣醫療團)建立起更佳的互動與互信, 無論是門診, 外科開刀房或是病房. 換句話說, 這次主題醫療就像美國歐巴馬接櫫的美國於國際事務的角色: 催化劑, 強化國合會的宗旨落實!

3. 此次主題醫療除了致贈電動取皮機之外, 更確立了醫療團基礎器械必須強化補足, 臺灣團員間的專業訓練需加強等跟醫療議題攸關的項目.

  為了開這個記者會, 我硬記下了葡萄牙文做開場白, 有點生硬:
Bom dia, eu sou Dr. Tsai, chefe de cirurgia plastica de Universidade Medica de Taipei.
E contente que eu vim a esta nacao bonita.
(早安, 我是蔡醫師, 臺北醫學大學 整形外科主任. 很高興來到這個美麗的小島)
  席間, 感謝患者的相挺, 儘管翻譯臨時由大使館金祕書改成當地翻譯, 語言溝通不夠流暢(英翻葡), 他們不遲勞苦來現身說法, 我想對於他的同胞也有鼓勵教育的作用.
  記者會不是結束, 而是醫療任務的另一個開端. 當我上歸途, 這次儘管稱為義診, 其實於我而言, 何嘗不是自省, 學習與回饋之旅, 讓身為醫師的我, 重新審視自我價值與定位. 患者握著我的手感謝之餘, 我坐在返航的葡航飛機上, 望著美麗遼闊的非洲大陸, 我才要說:
Obrigado!! (謝謝!!)

 到機場為我送行的醫療團友人. 由左至右: 計畫到臺灣受訓的女醫師Lagchar, 男護士Juliao, 我, 醫療團江明哲團長, 醫療團團員祁力行醫師夫人張淑玲(Candy), 醫療團公衛團員林建彰, 於機場前合影.

 我與我的好朋友: 臺灣醫療團長駐團員 牙醫師 祁力行醫師 臨別賦歸擁抱. 這個對於人生與醫療關懷充滿熱忱+加上超級陽光的傢伙, 不愛賺錢開業, 總是令我自慚形穢. Tex, 兄弟, 在非洲, 一切小心, 加油!! 祝福你和你老婆candy 快樂平安.

 聖多美植皮案例1: Carvalho, 50y/o, M, Duration=1 year; Etiology=cellulitis

聖多美植皮案例2: Andrade, 54y/o, M, Duration=3 years; Etiology=cellulitis

聖多美植皮案例3: Meneze, 29y/o, M, Duration=7 years; Etiology=cellulitis



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