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隆鼻論文
文章出處
  首席醫師
日期&閱覽
 張貼日期:2010/8/4  閱覽次數:2831

                                           隆鼻論文

題目: Analysis of Nasal Periosteum and Nasofrontal Suture with Clinical Implications for Dorsal Nasal Augmentation
發表期刊: Plastic Reconstructive Surgery 2010; 126:1037.
同時站長也受邀於國際會議 TST 與 Aesthetic Asia 發表此鼻整形創見
欲看全文可至我學術論文網站 www.bio-pattern.com

創新:
此論文的特點是世界上第一篇建立骨膜下隆鼻(Subperiosteal placement of nasal implants) 的理論基礎!! "正名" , 對於臨床工作很重要, 賦予它意義, 而不是懵懵懂懂, 傻傻搞不清楚!!

而且也是東方整形外科醫師非常不容易登上以美國醫師為主流的鼻整形論文, 畢竟以往多是西方醫師的天下. 尤有甚者, 過去西方醫師老是把鼻整型放人工材質的作法視為洪水猛獸, 不入流, 沒水準, 三流醫師才會作的手術, 優秀的醫師要做就作複雜的(所以有些台灣醫師到國外進修個幾天幾週回來, 不加思索就把外國醫師的想法奉為圭臬/聖經, 在台灣大肆攻擊毀謗人工鼻骨). 發表這種論文到國際期刊等於"自殺", 根本馬上會被退稿, 學術界排他幸甚為嚴重 (根據我的論文投稿"實驗" , 西方整形美容國際期刊對於鼻整形, 老化拉皮與脂肪填補視為禁臠, 亞洲醫師一投稿, reviewers審稿者的意見都會寫得很難聽). 西方對於這種手術用Oriental rhinoplasty統稱, 等同貶抑的意味. 我參加國際會議時, 就深自感受東方鼻整形有被歧視與貶抑的傾向, 因此立志一定要為人工鼻骨建立理論基礎, 扳回亞洲人的顏面, 而不是只會在台灣做local king, 叫囂給自己人聽.
 
  市場上, 甚至包括學術界始終對於人工鼻骨(如矽膠)污名化, 包括一定會發炎(infection), 穿出(extrusion), 移動(migration)偏斜, 排斥(rejection)等不實"流言/謠言", 一直困擾著東方整形醫師. 尤其許多主張用全部自體組織整形的整形醫師(如耳鼻喉科醫師), 拿來攻擊整形外科醫師. 而放置人工鼻骨的位置更是存在爭議, 許多資深醫師一直對於是否有骨膜下隆鼻存有疑問!! 甚至否定. 否定的邏輯是: 骨膜那麼薄, 每次剝離的時候一定會破, 怎麼可能維持完整? 然後還可以壓住 或是讓人工鼻骨乖乖躺在骨膜的下方? 所以矽膠人工鼻骨不會動的秘密一直無解, 當然也無法說服皮膚下與骨膜下隆鼻孰優孰劣. 站長我在這篇論文想要利用科學來簡單破解這個謎團: 也就是骨膜藉由類似地樁的東西(Sharpey's fiber)圍成圍籬, 限制住人工鼻骨的範圍, 造成不動或是動得較少的人工鼻骨, 而非單純靠骨膜那一層薄的"屋頂"來壓迫人工鼻骨.
  
  這篇論文中, 我發現了骨膜(periosteum)會有膠原蛋白纖維(此纖維稱做Sharpey's fiber)穿進去骨頭的接縫處(suture, 上方是nasofrontal suture, 左右是nasomaxillary suture), 如此鼻骨周圍自然形成一圈骨膜下的袋子(periosteal pocket), 可以供整形外科醫師植入人工鼻骨之外, 骨膜袋會壓迫人工鼻骨並限制其移動, 使得人工鼻骨不會像以往皮膚下隆鼻老式作法, 人工鼻骨變得不會移動的(immoblilized). 此穿透進suture的位置, 大約位於外表最凹處 山根(nasion)下方1.3 mm的地方. 此篇論文, 我藉由生物力學,  解剖學, 統計與H&E染色發現下述幾個特點: (1) 女生平均骨膜(1.18 mm)比男生薄 (1.41 mm), 因此女生同樣做骨膜下隆鼻, 會動的比率自然較高. 畢竟骨膜袋只是限制其活動, 不代表一定不會動; (2) 骨膜比起皮膚的Poisson ration要高, 也就是骨膜比皮膚強韌, 更能符合讓人工鼻骨穩定不動的需求.

 箭頭所示乃骨膜穿進suture的地方

此 H&E stain可以更清楚看見紅色的膠原蛋白 Sharpey's fiber 鑽進去


  發現此Sharpey's fiber之後, 可以幫助醫師了解, 為何過去手術過程剝離骨膜時, 剝到鼻子上方(nasofrontal suture)就上不去了, 同時我也利用此構造的了解, 發明一個新技術, 可以將人工鼻骨放置到更高位, 稱作High-split subperiosteal technique (高位骨膜下隆鼻技術). 此技術的重點在於利用剪刀將鼻子上方位於nasofrontal suture穿透進去的Sharpey's fiber縱向剪開, 讓人工鼻骨兼顧在骨膜袋中之外, 讓袋子上方"網開一面", 可以"透透氣", 穿到眉骨高位的位置. 利用facial profile的參數也證實這一點, 如讓nasofrontal angle變鈍角, 縮短radix-to-glabella distance, 增加radix height等. 再者, 我發現 nasofrontal suture上方的骨膜(1.77 mm)比下方厚(0.83 mm), 所以高位骨膜下隆鼻會得到更好的壓迫.

  High-Split subperiosteal technique

  從醫學歷史來看, 骨膜的發現很早, 早在1757Duhamel de Monceau發現之後, 醫學界的研究就認定它具有骨頭增生的效應(osteogenic). 骨膜的分層分類有兩種分法---Tonna and Cronkite兩人在1965年的論文將它分成兩層: 外層纖維層 (outer fibrous)以及內堛熔茩M層 (inner cellular layers); 1990年Squier 等人將它分成三層 zones I, II, and III. 不過臨床上, 這 些分類沒有實用性. 接下來, 至於什麼是suture? 很簡單, 那是接合每一片骨頭的縫合處構造, 就像瓷磚一樣, 總是有接縫的地方. 邏輯上, 骨膜覆蓋在每一片骨頭上, 遇到接縫處怎麼辦? 當然就會有連接的構造. 這個構造早在1846年, 蘇格蘭解剖學家 William Sharpey就已經發現, 後來的人就以他的名字命名稱做 Sharpey's fiber. 只不過, 過去文獻多是研究牙齒附近的接縫處, 並沒有推廣到每一個全身的類似構造上, 因此大家才不知道. 我遍循文獻之後, 決定用這個前輩的名字(而不是我的名字!!), 也算是類似數學等科學推廣(generalization)的意義, 讓過去忽略的這構造得以正名. 經過染色等分析, 其實這Sharpey's fiber就是膠原蛋白(collagen fiber).

論文主體:
英文摘要:
Background:
Subperiosteal placement of nasal implants has been performed widely for dorsal nasal augmentation in Asia. The authors introduced anatomical and biomechanical studies to investigate the influence of the periosteum on the subperiosteal technique.
Methods: Nasal periosteum on 20 cadavers was investigated by hematoxylin and eosin staining and biomechanical methods. Nasal profiles (n=160) and motility testing (n=1317) were used to analyze patients who underwent augmentation rhinoplasty between 2003 and 2008. An alternative high-split subperiosteal technique was developed for higher placement of the nasal implant.
Results: In the cadaver study, the authors discovered that the periosteum and bone were bound together by Sharpey’s fibers below the nasion (1.3+/-0.6 mm) that penetrated into the nasofrontal suture. The nasal periosteum above the nasofrontal suture (1.77+/- 0.19 mm) was thicker than the one below the suture (0.83+/- 0.15 mm) (p< 0.001). Men had relatively thicker periosteum (1.41+/- 0.49 mm) compared with women (1.18 +/- 0.5 mm), and the difference was statistically significant (p<0.001). Motility testing for clinical cases revealed that there was a higher percentage of the mobilized implant in women than in men (p=0.042). When the subperiosteal technique was compared with the subcutaneous technique, analysis of the Poisson ratio for the periosteum (0.33+/-0.02) indicated greater strength than in the subcutaneous tissue (0.45+/- 0.02). The alternative high-split subperiosteal technique significantly shortened the radix-to-glabella distance, increased the radix height, and made the nasofrontal angle more obtuse than the conventional subperiosteal technique (p< 0.001, p< 0.001, and p= 0.02, respectively).
Conclusion: Analysis of the nasal periosteum provided scientific support for using the subperiosteal technique in dorsal nasal augmentation.


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