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壞死性筋膜炎 Necrotizing fasciitis
文章出處
  蔡豐州醫師
日期&閱覽
 張貼日期:2009/5/2  閱覽次數:4936
                           壞死性筋膜炎 Necrotizing fasciitis

                                                                    作者: 蔡豐州醫師 (版權所有)

 壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis, NF)是非常少見的真正急性病, 真正的急診,得馬上開刀的病症.  它常與蜂窩性組織炎(cellulitis)混淆, 尤其在醫院, 只要發炎, 許多醫師就會過於緊張的發會診單, 說是她的病人得了壞死性筋膜炎, 其實並沒有. 不要看到影子就亂開槍!!
  壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis, NF): a progressive, rapidly spreading, inflammatory infection located in the deep fascia, with secondary necrosis of the subcutaneous tissues. 因此重點是"快速蔓延"!!

  應用科學很簡單, 顧名思義法就可以知道, 這種因為細菌導致的發炎, 會沿著身體內的筋膜蔓延開來, 造成大範圍的組織壞死. 過去壞死性筋膜炎多發生在早期抗生素與外科未高度發展的時代, 所以細菌一旦坐大, 就會很嚴重. 目前因為醫療發達, 民智已開, 戰爭較少, 所以21世紀的現代, 多只發生在未開發國家, 或是身體免疫力較差的患者.

  這是一個死亡率極高的病症 ( 70 to 80% )!!

 

  上圖48歲女性患者, 沒有外傷病史, 也沒有糖尿病, 據她家人陳述也沒有亂服用藥物. 但是, 因為經濟不景氣與家庭因素, 她失去對於生命的動力, 一個很小的發炎, 在家裡刻意不去理它的結果, 十多天之後, 居然蔓延至 整個腹腰部 與 會陰. 

  病人由亞東醫院轉診至台北醫學大學附設醫院時, 意識不清, 血壓BP是60/40mmHg, CRP發炎指數39, 體溫BT38.2度, WBC=21000,...數據與症狀都顯示出Septic shock的嚴重情況, 也就是細菌蔓延全身, 同時開始影饗血壓, 造成休克.

 KUB顯示發炎產生的氣體emphysema於皮下


 北醫在一小時內送至開刀房, 由我執行緊急切開清創(Debridement). 上圖可見, 灰色像泥土般的壞死組織, 這是典型壞死性筋膜炎的樣子!! 開刀房清創手術進行的時候, 可以聞到類似糞便的氣味, 瀰漫至整個北醫所有開刀房, 可見嚴重程度. 其實教科書與論文沒有抓到重點, 其實筋膜炎最容易發生的地方, 可以用日常生活的邏輯去思考: 一堆流氓, 被關在家裡會怎樣, 當然是掀桌子, 大鬧. 如果不打開傷口(大門), 情況當然是往內發展, 所以整個屋子不得安寧. 那流氓或是壞人會選擇哪塈蟪貍O? 當然是柿子挑軟的吃, 所以沿著空間最容易侵入的地方, 也就是筋膜最鬆, 附著最不緊密的地方趁虛而入. 因此, 人體全身筋膜最鬆的地方就是腹腰部攻擊, 這就是腹腰是壞死性筋膜炎好發部位的原因. 當然那是針對瘦的人, 如果摸起來全身到處鬆軟, 那就是危險地帶比別人多囉!! 其他部位因為組織防線緊密, 所以較不容易被攻陷, 如果發炎, 可以影響的範圍也較為局限, 過程速度也較為緩慢, 所以建議用的醫學術語是"蜂窩性組織炎(cellulitis)". 緊緻的筋膜也會讓本來應該擴散的細菌, 往外破出, 形成類似膿瘍(abscess)破出的機制. 舉例而言, 臉與小腿上大多都是黏得較緊的筋膜, 所以發炎最多是蜂窩性組織炎 或是 紅豆冰類的小膿瘍(如青春痘).



  細菌會產生很多氣體與液體, 形成特殊的現象, 如二氧化碳, 水, 氫, 氮, 氫化硫,....等等, 所以患者組織摸壓起來會ㄅㄧ ㄅㄧ ㄅㄛ˙ ㄅㄛ˙, 這是氣體造成空腔的聲音與質地!! 當然此位患者病灶不明, 或許可以推理是 Fournier gangrene (這是1883年, Jean Alfred Fournier發現的),  也就是先發生在會陰部的細菌感染, 再藉由 superficial perineal fascia  與 Scarpa fascia 蔓延至前腹壁. 

  壞死性筋膜炎最早文獻記載是西元前五世紀 希波克拉底: [the erysipelas would quickly spread widely in all directions. Flesh, sinews and bones fell axvay in large quantities Fever was sometimes present and sometimes absent ... There were many deaths. The course of the disease was the same to whatever part of the body it spread.] 他把它當作是erysipela的併發症, 嚴重版! 美國軍醫 Joseph Jones 誤稱它為hospital gangrene, 其實和醫院是沒有關係的. 到了20世紀初, 美國文獻稱這類疾病已經少見了. 可見, 這類嚴重發炎在人類重視醫療之後, 已經逐漸控制到稀少的程度. 而necrotizing fasciitis這個名詞正式提出是1952年Dr. Wilson B. !! (Am Surg 1952; 18:416-31)




 


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