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關於減重手術
文章出處
  王偉 醫師
日期&閱覽
 張貼日期:2007/1/22  閱覽次數:5690

                                                     關於肥胖

                             作者: 臺北醫學大學附設醫院 減重/ㄧ般外科 主治醫師 王偉

肥胖的問題,已經是現代社會最重要的健康議題,不論是已開發或開發中國家的人民都深受此依疾病困擾。以美國而言,肥胖預防已經取代吸煙問題成為公共衛生的主要目標,而美國國內因病態性肥胖而須手術治療的病患就有兩百萬人以上,肥胖的盛行率亦達到百分之六十以上。此一問題在亞洲各國雖不如歐美嚴重,但也漸漸浮現。目前台灣的肥胖盛行率也高達百分之二十左右,換算成數字,約有480萬人有肥胖的困擾,而其中就有20萬人以上已達病態型肥胖的標準而須手術治療。
肥胖會引起許多相關的合併症,如糖尿病,高血脂,睡眠呼吸中止狹心症,退化性關節炎,尿酸過高,甚至某些癌症等,進而可能造成死亡,因此病態性肥胖病患的平均壽命比起正常體重者少了許多。手術並非減重的唯一方法;合法藥物(目前只有羅氏鮮及諾美婷兩種),運動,熱量控制,低卡代餐等都被證實是有效的方式;只要體重能下降5%至10%,合併症便可得到大幅度的改善。然而,大部份的病患在減重治療結束後便會失去戒心而復胖,如此一瘦一胖的現象(溜溜球效應)反而對身體的傷害更大。美國的衛生當局在1991年就發表聲明主張肥胖手術是唯一可以長久有效的減重方式,因此建議病態型肥胖的患者應接受手術治療。
許多的論文也不斷的証實減重手術後的生活品質會上升,合併症會改善甚至消失,自我認同及社交生活也會進步。而且最重要的是這些效益是可長久持續地。最令人鼓舞的是病態性肥胖合併有糖尿病者,術後糖尿病的治癒率高得90%以上,相當的效果也出現在代謝性症候群(中央性肥胖、高血脂、高血糖、高血壓)的改善上,治療率可高達95%。
雖說減重手術多多,不但減去過多的體重,還得到了健康、活力及青春,但仍須強調這不是一個整形塑身的工具。手術只可針對病態型肥胖或嚴重肥胖且合併有相關上述的合併症者進行。對於那些只達過重標準的病患,非手術的減重方法才是正選擇。手術的目的是為了給因肥胖失去健康的人重拾健康,避免早衰性的死亡,而絕對不是為了塑造苗條身材、型男、型女的整形工具。

胃繞道

發展歷史
腹腔鏡胃繞道手術至2006年止,仍是世界上執行最多的減重手術。它是目前美國肥胖外科醫學會認定之黃金準則,單單2005年,美國境內就執行了23萬例的胃繞道手術,而且其中以腹腔鏡的方式執行之比例也上升至超過了開腹的方式執行之手術。腹腔鏡手術只須在患者的腹壁上打入5個1公分的洞口,配合先進的腹腔鏡器械便可完成手術,如此可避免一條長長的傷口,以及所引起的合併症,如傷口爆裂、感染、疝氣及疼痛等。由於腹腔鏡的成熟發展,肥胖手術的致死率也從傳統手術的百分之十下降至千分之三,因此病患的手術安全大大的提升,這也就是近5年來腹腔鏡減重手術被民眾逐漸接受並每年以倍數成長的原因。
肥胖的成因相當複雜,但吃的多、吸收好是外科手術可以介入之因子,因此減重手術可細分成食量限制型及降低吸收型(如表)

表1、減重手術分類
• 食量限制型
  → 胃隔間
  → 胃束帶
  → 胃內水球
  → 袖狀胃切除
• 降低吸收型
  → 十二指腸轉位
  → 膽胰轉道
• 中間型
  → Roux-en-Y 胃繞道
  → 迷你胃繞道

根據過去手術經驗的累積以及長期術後結果之回溯統計,目前以胃束帶及胃繞道兩項為主流手術,而近兩年來,袖狀胃切除則有數量上升之趨勢。

手術方式
胃繞道是在1967年由美國Mason教授所提出,在1994年首先由Wittgrove醫師成功完成腹腔鏡手術,在國內則是在2001年由恩主公醫院的腹腔鏡團隊完成全國首例。手術主要是將胃分成大小兩個部份(如圖),小胃的容量只有20-30 c.c.,胃部分開後,將小腸繞過150公分並與小胃接合,並重建膽胰液之小腸通道,如此經由食量變小,吸收長度減少的雙重效果,便可達到減重的效果。至於迷你胃繞道手術,則簡化Roux-en-Y 胃繞道手術的過程,不單獨重建膽胰液通道,而將之合併於胃腸吻合之處(如圖)。此一手術是在2001年由美國Rutledge醫師提出報告,國內於同年完成首例。目前在美國國內,Roux-en-Y 胃繞道手術仍是主流手術。不過根據一項前瞻性的研究結果顯示,此兩種手術方式之減重效果及安全性是沒有差異地。

減重效果及安全性
胃繞道手術後,若以超過理想體重的部份來計算(理想體重以BMI=22計算之),術後第一年可平均可減去65%的超重體重,第二年可減去75%;而在第二至第三年時達到最低點並保持下去,部分患者會有些許的體重回升,但不至於升回至原來的體重,而以大型的結果為準,此一手術的致死率為0.3%,合併症則為5%(包括吻合處滲漏,腸阻塞,傷口感染等);如此安全的手術數據是由合格的減重手術醫師所呈現地。美國肥胖外科醫學會根據匹茲堡大學Shauer醫師的研究結果設定腹腔鏡胃繞道手術的學習曲線是100例,也就是說,必須經驗100例手術後,才可算是一個合格的減重外科醫師。一個經驗小於20例的醫師與一個超過100例的醫師相比,其手術致死率的比例高達4倍。因此,醫師的訓練及病人的安全是目前最重要的課題。

胃束帶
胃束帶手術是目前歐洲最重要的限制型減重手術;至2006年為止,全球已有超過25萬例的手術,它也是目前全球成長速度最快的術式,主要受歡迎的原因就是此手術非常簡單、安全。胃束帶早在1993年就已在歐洲完成全球首例,美國則是在2001年才被衛生當局核准上市。國內則是2006年12月取得衛生署許可,可正式使用於病態型肥胖患者。胃束帶是一個矽膠材質的環形束帶,帶子的內環有一圈可充水調節內徑大小的水球結構,可在安裝後依體重下降的速度進行調節內徑來達到量身訂做體重控制的效果(如圖)。束帶的安裝位置在胃食道交接賁門處的下方15㏄處,因此,每次進食的容量只有15㏄,需待食物研磨通過束帶後,方可再次進食(如圖)。當食物充滿在上胃時,便會有飽足感,如此便可減少食量及食慾而達到體重下降之目的。胃束帶是純粹限制型的手術,與胃隔間手術的機制是一樣地;但胃隔間手術仍須在胃的組織上切割並進行結構的改變,而且術後無法調節,因此已漸漸被淘汰,而被胃束帶取代。

減重效果與安全性
胃束帶手術是純限制型的手術,因此比起胃繞道而言效果較差,且較緩慢。平均而言,術後第一年可減去超重體重的百分之四十,而第二年可達百分之五十,最大的減重效果出現再第四至五年。根據義大利團隊的研究,在術後第五年時可減去百分之七十,但是美國,澳洲的結果並不如義大利的報告,約在百分之六十左右。雖然減重效果低於胃繞道,但其手術安全性卻是所有減重手術中最高的。手術之致死率約為萬分之一,而合併症則只有千分之三(包括胃扭曲、穿孔、腸阻塞、調節管斷裂等)。雖說此一手術相對簡單、安全,但手術醫師須有三十例之學習曲線,並且醫師須先參加手術訓練的認證課程,對於手術的過程及術後束帶調節、飲食指導有全盤了解,才可進行此一手術。此外;並非所有的病人都適合此一選擇,”甜食愛好者”就是此一手術的禁忌對象。束帶雖可減少容量及出口口徑,但是高熱量的液態食物可完全不受限制的流入下胃,因此若持續使用含糖飲料、冰淇淋及巧克力等甜食,可能無法達到預期的減重效果。
 
袖狀胃切除

  袖狀胃切除手術在減重外科醫學界是目前相當熱門的話題,而且其受歡迎的程度有明顯的增加。手術的原理相當簡單,將原來是袋狀的胃切除部份而成為一細袖狀的胃,進而減少容量並限制食量(圖),它的效果介於胃繞道與胃束帶之間,安全性也介於兩者之間,因此是一個相當“中庸”的手術。若與胃繞道比較,袖狀切除手術並無進行腸道重建,因此長期不會有維生素缺乏而產生的貧血、骨質疏鬆等後遺症。此外,亞洲人是胃癌好發的族群,因此定期胃鏡檢查是衛生當局強調的預防方式,袖狀胃切除後,仍可接受完整的胃鏡檢查;但胃繞道手術後,胃鏡是無法針對大胃進行檢查。與胃束帶手術比較起來,兩者同為限制型的手術,但袖狀胃切除並無在人體內留置任何異物,因此不用擔心腹內異物可能導致的潛在問題。如此看來,袖狀胃切除手術似乎是一個相對理想的手術,但是此一手術涉及了部份胃臟的切除,此一切除是不可逆的,一旦患者術後因生活飲食品質改變而後悔時,是無法改回原來的解剖結構。因此,必須考慮清楚再接受手術。

 


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