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燒燙傷頸部疤痕攣縮 顯微皮瓣手術重建
文章出處
  蔡豐州醫師
日期&閱覽
 張貼日期:2004/5/21  閱覽次數:22640

燒燙傷的疤痕攣縮(Postburn scar contracture)

                         Microsurgical Burn Reconstruction         2003/2/2
                                                                                    作者:  蔡豐州醫師

牧師 馬偕(Rev. George Leslie Mackay, 馬偕醫院的名稱紀念由來): [Rather burn than rust out]

Preface: 首先感謝我的老師: 楊瑞永 教授的栽培與鼓勵!

 老師賢伉儷

他致力於燒燙傷患者的醫療與服務, 亦曾任中華民國燒傷醫學會第二屆理事長, 目前是林口長庚醫院整形外科教授與燒燙傷中心主任.
老師在我最困難的時候, 鼓勵與協助, 有情有義, 是人生中最值得感念的情誼!

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 台灣顯微手術的進步已成為世界第一! 絕非台灣只能代工第一.

正如站長的另一篇疤痕文章所示, 從過去以來, 有許多方法可以幫助患者, 對於症狀或是功能尚可的人而言, 這些療程如積極復建(rehabilitation), 穿彈性塑身衣...etc, 幾乎可以加以改善. 但是為什麼還是會有一些人需要外科方式解決呢? 重點就在於疤痕可不會乖乖的束手就擒, 換句話說它是會一而再, 再而三的反覆收縮攣縮, "阿諾什麼碗糕": [I'll be back], 壞人就像揮之不去的夢靥, ㄍㄜㄍㄜㄉ一ˊ , 醫學上的術語就是再攣縮(recontracture), 因為疤痕組織會往兩點間最短距離靠近.

其實過去外科治療的方法就是一再的植皮, 把攣縮的疤痕切開, 放鬆之後產生的空隙, 利用自己的表淺皮膚, 移植上去, 也就是植皮手術(skin graft). 那麼治療就結束了嗎? 可沒那麼好康!! 因為植皮後的皮膚, 沒有自己的血液循環與血管, 必須靠著被移植區(recipient site)供應營養與排泄廢物, 簡單的說就是看人家臉色, 當然長的不好, 又硬又凹凸不平.

 補皮其實是深度燒燙傷例行性覆蓋傷口的手術, 不可免. 尤其受傷面積一大,  醫師必須充分利用所剩不多的健康肌膚, 將它擴大, 也就是利用像漁網打孔的方式, 增加拉大取下皮膚的可利用面積, 醫學上叫做"mesh". 但是這也惡化了患者的疤痕外觀, 又增加了疤痕攣縮的機率.

為什麼疤痕攣縮治療效果有限呢? 原因就在:
1, "老倒縮"特性(contraction):
只要是利用植皮手術想解決攣縮問題, 就會發生下述兩種情況---
(1) 會先第一次收縮一定比例(primary contraction): 哇! 還沒打仗, 就先"倒縮ㄍ一ㄩㄨ", 這是由於植皮皮膚真皮層內的彈力纖維收縮造成(elastin). 當然植皮厚一點的, 收縮就多一點. 沒看錯, 皮膚越厚, 彈力纖維就越多, 收縮更厲害.
植皮分成兩種: 全層植皮(full thickness skin graft, FTSG)與分層植皮(split thickness skin graft, STSG). 全層的厚, 所以一取下來, 甚至就先收縮40%.
不過如果你認為這樣就結束了, 沒那麼容易,  接下來還有第二波, 第二輪-----

(2) 第二次收縮(secondary contraction): 這層皮膚癒合的過程中, 由於傷口底部肉芽組織(granulation tissue)的肌纖維母細胞(myofibroblast)收縮, 造成傷口進一步縮小面積. 這本來是人體的一樁美事, 不過發生在燒燙傷患者的身上, 就有點過與不及的味道. 這類收縮與上述第一次收縮相比, 剛好顛倒, 厚的全層植皮比較不會發生第二次收縮.

所以呢m, 不要再納悶為什麼一個頸部的疤痕攣縮要植皮很多次, 因為[補一次, 縮一次] 需要時間與毅力才能慢慢拉開脖子的伸展長度. 當然最好每天復建, 不敢睡枕頭(怕脖子彎曲久了就伸直不了), 有人天天跑陽光基金會, 還是發生疤痕攣縮, 著實令人沮喪與氣餒.

2, 傷口深度(wound depth):
原始傷口越深, 疤痕形成較厚且硬, 自然影響功能更大, 拉都拉不開, 甚至傷口深及筋膜或肌肉者, 更多的組織變硬, 壞人還組成社團幫派, 當然難搞!

3, 攣縮時間(contracture timing):
攣縮越久, 如過功能侷限在某一姿勢, 那麼疤痕皮膚下的肌肉筋膜都會纖維化(fibrosis), 甚至定型在較短較不正常的位置, 尤其在頸部更容易發生.

4, 特殊解剖生理學收縮位置(special anatomic contracted regions):
有什麼地方容易發生疤痕攣縮呢? 答案就是你放鬆的時候, 身體哪裡會往軀幹中心集中? 
Answer: 頸部(neck)和腋下(axilla). 脖子平常就維持平視的角度, 也就是彎曲(cervical flexion)的位置; 腋下更是往身體靠攏下垂(adduction).

這兩個喜歡貼近的構造, 和我們想重建的功能剛好背道而馳, 植皮之後, 因為這個特性更是雪上加霜, 兩點最短的距離根本就貼在一起. 所以脖子無法伸直(extension), 側彎(lateral flexion and rotation), 腋下無法張開(abduction). 這也難怪 植皮之後, 有些國家如印度, 還穿戴頸圈(cervical collar), 甚至打上石膏(splint), 不讓患者彎脖子, 或者維持"喊有" 的舉手姿勢, "甘苦"啊!!

因此, 帶有豐富血管的皮瓣(flap), 最適合頸部與葉下疤痕攣縮患者的重建, 因為它具有不收縮, 柔軟, 富延展性, 外觀較佳的優點, 幾乎能一次解決"功能"上的問題. 根據文獻上的比較 <見下圖> 皮瓣在兩年內的收縮攣縮比例微乎其微, 但是相反的植皮(skin graft)收縮比例非常驚人, 難怪患者得忍受反覆手術植皮的煎熬. 其中皮瓣又以自由皮瓣(free flap)的自由度較大, 可以將身體上任何殘存健康的肌膚, 藉由將雙方血管重新連接的顯微手術技術, 轉移並取代(replacement)患者僵硬的疤痕組織.
 
 

但是由於顯微手術技術困難, 很多醫療院所心有餘而力不足, 因此這項優質的重建手術只有少數醫院在做. 根據美國整形外科學會的統計, 顯微手術佔所有整形手術數量不到百分之一(see上述統計圖),  真可謂困難, 鳳毛麟角的技術, 因為技術門檻高嘛!!

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<不說你不知道  顯微手術的新發展>

站長(蔡豐州醫師), 這些年已經成功治療許多疤痕攣縮患者, 並陸續發表多篇論文, 將此方法推廣to極至.

目前患者是幸福的, 因為顯微手術技術已經進步到匪夷所思的境界.
過去取皮瓣(flap harvest), 必須把一些不相干的組織一塊拿下來(算"帶衰式"取皮瓣法, 醫師能拿得下來就不錯了, 滿頭大汗, 怎能挑三撿四的), 血管也犧牲掉, "幹掉"粗的主幹, 例如過去甚為普及的前臂自由皮瓣(free radial forearm flap), 就是犧牲掉你每天活動的手臂前臂上皮膚, 和一條非常重要的橈動脈(radial artery, 中醫把脈的那一條).
現在呢? 這種落伍的皮瓣應該被揚棄. 目前的技術可以只拿主幹血管的極小分支(學術上叫做"穿透支": perforators) 以及所需要的組織即可, 因此這種皮瓣又叫做"穿透支皮瓣":perforator flaps. (如下圖) 穿透支分成兩類: 左邊(Left)的穿透支是穿過肌肉的型態; 右邊(right)的皮瓣則是穿透支是游走於肌肉筋膜間隙的型態.

3D立體取皮瓣法 (3D flap harvest method)

加上站長目前甚至可以不需要都普勒超音波(DOPPLER)定位穿透支等血管的位置, 同時可用肉眼, 利用獨創的3D立體取皮瓣法, 在極短的時間, 安全的取下自由皮瓣, 大大減少手術時間與失誤.

所以現在顯微手術在臺北醫學大學附設醫院 整形外科而言, 不再是一件苦差事, 不用開一臺刀, 醫師就累垮一周, 因為顯微手術不再是超級大刀了!! 所有的技術的目的都是在幫助患者得到較好的醫療, 工具必須好用, 顯微手術更是如此.

當你一件事被少數人誇大成為多嚴重的事的時候(如顯微手術), 就必須破除這種迷思, 讓它成為簡單, 可以依循學習的模式. 打破壟斷, 自然就不會有人藉由學術而產生權力的幻想!! Microsurgery is a tool only!!

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成功的顯微皮瓣手術重建頸部疤痕攣縮, 必須兼顧外觀與功能(Ross IS Zbar, et al), 所以對何謂漂亮的脖子必須有所認知, 也就是具備什麼條件:
1, 可見到明顯的下巴標記--- 也就是瘦瘦的脖子
(a) 下巴骨的邊緣(inf. Mandibular border): 如此才有俐落感
(b) 舌骨下凹陷(Subhyoid depression)
(c) 甲狀腺軟骨突起(Thyroid cartilage bulge)
(d) 頸肌的前緣(Ant. Border of SCM m.)
2, 理想的頸部角度(cervicomental angle)是小於120度

了解清楚之後, 在皮瓣手術時, 方能雕塑還原出漂亮頸部的線條, 而不至於做出青蛙的脖子--- 鼓鼓的(frog neck).

根據站長論文(PRS 110:39,2002) 的結論顯示: 頸部疤痕攣縮顯微手術重建之後, 伸展(extension)的功能可以平均進步30度; 轉動(rotation)的功能可以平均進步18度; 側彎(lateral flexion) 的功能可以平均進步12.5度. 外觀的頸部角度平均進步25度. 這對病人而言是很大的改善, 幾乎比一些肥胖的人功能與角度更優, 而且追蹤期間沒有復發(recurrence, recontracture)的例子, 也不需要痛撤心肺 的復建過程, 被取皮瓣的區域可以直接縫起來, 不會造成很大的傷口(primary closure of donor site).

<技術的創新 Ideas and Innovations> by 站長 蔡豐州FC Tsai 

(1) Double free flaps:
一次做兩塊皮瓣, 可以彌補置換更大面積的疤痕組織 並依照血管連接的方式, 分成兩種類型: 也就是串聯(sequential-link)與獨立(independent-link).


(2) Free split cutaneous perforator flaps: 血管主幹分出多少小條的穿透支, 就可以基於此特性, 將皮瓣做安全的切割, 像樹葉的葉瓣, 然後依照拓樸學原理, 任意排列組合皮瓣的方向.

                      



(3) Perforator-based tissue expansion: 將組織擴張器置於穿透支旁邊(如下圖type III), 改變過去亂槍打鳥亂撐一通的方法, 得到更有效率的皮瓣擴大術, 為首創概念.


(4) free lateral leg perforator flap: 世界首例腿外側穿透支皮瓣, 增加取皮瓣部位(donor site)的多元性, 已被世界其他國家醫師所引用.

(5) vascular induction: 種植血管於解剖學上沒有明顯主要血管的表層皮膚, 等一個半月後, 可以當做人為開發的自由皮瓣, 這對於健康肌膚有限的患者而言, 提供重建的一"片"生機.

 <頸部疤痕攣縮重建分類classification--- by 站長 蔡豐州FC Tsai>

頸部伸展時, 最大的延展部位在上半1/2的頸部區域, 因此根據此邏輯, 在皮瓣組織或燒燙傷患者健康組織有限的情況下, 必須節儉的, 高效率的[補在最需要補的地方]. 所以站長依據此精神, 設計出幾種基本形, 來幫助燒燙傷皮瓣的重建. 最常用的模組就是CA類型, 將皮瓣補在上頸部1/2, 同時取皮瓣處的皮膚還可以直接縫合(primary closure)起來, 減少此區域的併發症與傷疤-------- 這篇論文特別感謝我的美國整形外科醫師好友Samir Mardini的協助.


<各種分類的病例圖 Case Reports>


因此, 目前燒燙傷疤痕攣縮的重建流程 如下 Visio flow chart 所示:


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