【整形風 Medi Life 蔡豐州醫師】
   
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整形學基本概念
文章出處
  蔡豐州 醫師
日期&閱覽
 張貼日期:2004/5/5  閱覽次數:26830

@@ 傷口之處理
一、 前言

傷口治療前先考慮能不能安全縫合, because "立竿見影", 不囉索。
外傷傷口可分為兩類,第一類是沒有或很少組織缺損的傷口如裂傷;第二類傷口,可能無法直接縫合,需要植皮甚至皮瓣來解決。沒有組織缺損並不表示傷口可以直接縫合,還要考慮傷口有沒有感染的危險。

A.傷口依據感染的程度可分為下列三種
1. 清潔性(clean):
a) 在無菌的環境下進行。
b) 無技術上缺失。
c) 沒有切開腸胃道、呼吸道及生殖泌尿系統等含菌器官者開刀傷口的感染率應小於1.5%。
2. 清潔-污染性(clean-contaminated):
a) 前兩個條件與上面相同。
b) 曾切開含有細菌的臟器,感染率小於3%。
3. 污染性(contaminated):
外傷性傷口,開刀時有技巧的重大缺失,腸胃道大量溢出之物,感染的尿液或膽汁的污染,感染率小於5%。

B.傷口癒合的方式
傷口污染的程度越嚴重則傷口感染(infected)的機會越大。污染性傷口,感染率高達30%。
1. 一度癒合(primary union or union by primary intention):
直接縫合傷口,一般是24小時以內,而面部血液循環較佳,可以在48小時內處理。瘢痕形成最少,癒合時間最短。近年來因抗生素的進步,若傷口初期清理工作良好並給予抗生素,超過24小時後才縫合,仍有很理想的效果。
2. 延遲性的一次縫合(delayed primary suture):
污染性外傷,例如傷口開放超過24小時,廣泛性肌肉挫傷,人類或動物咬傷等。因一度癒合傷口感染率過高,考慮開放傷口3至7天,待傷口沒有感染現象再縫合。
3. 二度癒合(Secondary union or union by secondary intention):
傷口不縫合,藉肉芽組織的形成、纖維化及瘢痕形成來癒合。一般用來處理感染性傷口(infected wound)。已經感染的傷口,最重要的治療就是打開傷口引流。利用清創,沖洗、引流等方法,避免傷口關閉,等待傷口收縮及瘢痕形成來癒合。其缺點是外觀上不好看,如果是臉上或關節疤痕姅縮可能造成運動受限。
4. 二次縫合(secondary suture or union by third intention):
第一次縫合失敗後,長出乾淨的肉芽組織,清除肉芽組織後,可再度縫合。

二、 傷口的照顧
污染性外傷傷口,若決定要予以縫合,就要先處理成清潔性傷口,才能隆低感染機率。如果細菌的濃度低於105每克組織,則傷口成功癒合的機率就很大。污染性傷口,細菌大部都在表面,可以用水療或機械性清創來處理。
A. 預防傷口感染的方法及正確換藥方式---- “舊的不去新的不來!!!”
1. wound CD: 徹底移除舊的傷口敷料, 戴上無菌手套, 用大量的生理食鹽水沖洗擦拭,把異物、砂石等洗淨, 不要怕傷口, 務求移除傷口上任何血跡, 痂皮, 膿瘍分泌物等。再按照醫囑Order, 敷上正確的傷口藥物與敷料.
2. 清創:remember: [垃圾是不會變成黃金的], 除惡務盡, 清除壞死或挫傷的組織。
3. 預防性抗生素。
4. 止血,以避免血塊成為細菌的培養基。
5. 血管結紮要避開附近的組織,以減少組織壞死。
6. 正確的縫合,包括縫線的選擇、間隔、咬口的大小及紮綁的鬆緊度。
三、 縫合(Suture)
傷口縫合方式可分為間斷性(interrupted)或連續性(continuous)縫合。一般來說,間接性縫合疤痕最好,不過在芋些情形連續性縫合也可以達到不錯的效果。
A. 縫合的原則
1. 縫合距離不可太大(Don’t bite too much tissue)
2. 縫合厚度不可太淺或兩邊厚度不同(Don’t bite too shallow or uneven)。如果縫得太淺會造成死腔(dead space)容易感染,如果兩邊縫的深弁不同則高低不平,造成明顯的疤痕。
3. 縫合時不可太緊。
4. 縫合的傷口要外翻(eversion),不可內翻(inversion)。傷口外翻容易癒合,傷口內翻則癒合不良或造成不好看的疤痕,應該避免。要傷口外翻最重要的是縫合時底部寬。某些情形之下,傷口很難免會內翻時可以用vertical mattress suture。使用這個方法時線不要綁太緊,並且儘早拆線,疤痕的suture marks也可以得到不錯的結果。傷口沒有張力時,使用間斷性縫合即可,但是有張力時,最好多一個buried absorbable suture或continuous intradermal suture。如此將張力分散在皮下,拆線時較不會造成傷口裂開及減少疤痕張力,並且可以去除空腔和避免血塊堆積。連續性縫合不如間斷性縫合準確,但是可以節省時間,使用在疤痕不明顯的地方。連續性縫合不適於污染性及清潔-污染性傷口,如腸胃道手術。因為萬一連續性縫合傷口有感染情形發生時,須要拆線作二度癒合或二次縫合時,會造成傷口全部裂開。
B. 連續性性縫合的方法
1. Continuous over-and over。
2. Blanket stitch。
四、 術後傷口之包紮
@ 包紮縫合外科的傷口時,可以先蓋一層凡士林紗布OR Furacin紗布,如此可以使滲液通過, 並且下次換藥時容易移開,較不會黏住傷口。凡士林紗布上可以再加上紗布,然後加上繃帶。
 
@ 目前也常用透氣性的skin tape直接貼在傷口上,疤痕較不明顯。在沒有張力的地方也可以用skin tape將傷口直接對齊而不用縫合。

@ 皮脂腺發達與血液循環優良的地方如臉上,可用抗生素藥膏來減低發炎反應與隔絕, 並不須要包紮傷口。

五、 拆線
為了美觀的考量,拆線的原則是在安全範圍內儘早拆線。很多因素(例如張力、位置、血液循環以及傷口的方向等等)都會影響拆線的時機。太晚拆線則會形成所請的鐵道式的疤痕(epithelial-lined tract)。正常情況下拆線的時間如下表:
傷口位置          拆線日數
Eyelid                                     3-4           
Face                                       4-5           
Neck                                       4-5          
Scalp                                        7           
Trunk                                      6-14           
Extremity                                10-21          
Joint                                           14            
拆線時可用生理食鹽水或雙氣水清除傷口血塊,以便看清楚縫線。拆完線後傷口馬上面臨張力增加的問題,張力可能會造成傷口裂開或越來越寬的疤痕。此時可貼透氣肉色膠布,每兩、三天換一次。因為疤痕成熟及強度穩定約須6個月,所以建議膠布應貼6個月,才能達到減少疤痕寬度的效果。總之,傷口處理,第一步考慮傷口的癒合,第二步考慮達到最佳的外觀。


@@ 疤痕
一、如何讓疤痕小而美
[一個傷口一個疤, 一個蘿蔔一個坑]是天經地義的事;可是造成一個醜的疤卻不是天經地義的。撇開外傷造成的疤痕不談,外科醫師做選擇性皮膚切開,要如何才能得到小而美的疤痕呢?最重要的是:
A.儘量減少組織受傷(Atraumatic Technique
粗糙的外科技術,例如用鑷子(forceps)或止血鉗(homostat)夾組織,讓組織暴露在空氣中乾掉,縫合時張力太大等都可以造成組織壞死,使組織變成培養原,引起發炎,疤痕自然難看。如何減少組織受傷呢?
1. 傷口內避免用酒精性消毒液,以免破壞組織。
2. 使用銳利的刀、剪刀、針及皮膚鉤(skin hooks),有齒的forceps比無齒的forceps傷害性更少。乃因無齒的易滑,反須用力造成crush injury。
3. 足夠的皮瓣undermining使張力分散。
4. 使用合適帶針的線,縫較強韌的組織,如fascia或深層dermis,使tension在皮下吸收。
5. 皮膚縫合因tension已無,只要輕輕靠近對齊,不可綁得太緊,影響血液循環。
B.縫合時讓傷口的皮膚外翻(Eversion of Wound Edge
外翻的傷口皮膚會慢慢地變平同時因二側dermis接觸面積較大,癒合較佳;可是內翻(inverted edge)因兩側dermis接觸面積較少,拆線後易裂開,會造成像山溝般內陷的疤痕。
C.疤痕的走向與皮膚紋路(Skin Lines)相同
沿皮膚紋路切開造成的疤痕最小。大體而言,皮膚紋路與皮膚底下肌肉收縮的方向垂直。

二、如何避免縫合線造成的疤痕呢?
病人常抱怨手術後的疤痕「像蜈蚣」一樣,要如何避免這種縫合線疤痕(suture mark)呢?
A. 拆線時機
縫合線留在皮膚太久,上皮細胞會沿著縫線外圍往下長,留下不可磨滅的記號。Crikelair研究縫線留在皮膚超過14天幾乎都會留下“punctate marks”,若在7天內拆線幾乎不會留下縫合線疤痕。若呈直線的火車軌道(railroad tracks)那是因綁得太緊或是因沒縫皮下縫線tension太大之故。
B. 張力(Tension)
皮膚縫合在打結時,很重要的一點是皮膚接合在一起,但是不可以過緊(approximate the wound edges but no tighter)。一個太緊的皮膚縫合,加上術後水腫,組織會被縫合線環勒住壞死,造成縫合線疤痕。
C. 縫合的方式
Skin and subcutaneous sutures以interrupted為佳,主要原因是拉力與張力平行、一針與一針間隔處可以得到足夠血液循環、兩側下針與出針處可互相對應調整,continuous方式雖快些,但拉力與張力呈90度,不易對齊,用力拉的結果易造成tissue strangulation。Subcutaneous suture打結的方式為inverted,也就是結放在深處,避免tie接近皮膚毛囊表皮細胞而被排出;我們常勾到一些dermis因dermis較硬,能hold住傷口,因此可將兩邊靠得近又齊。
Underrnining後作subcutaneous sutures時,為使兩側flaps確實re-approximated,下針處與另一側的出針處應在flaps的下緣,而非under-surface,此常犯之錯誤乃因針較大且「彎度」不夠,順劫便會由under-surface出,如此下面組織bite太多,綁緊時便會向上凸出,傷口呈「開開」的。在小傷口(如臉上時)做皮下縫合時應選用針為「強彎」的5-0Dexon或PDS,如此出針處才會在flap之下緣同時bite足夠tissue。
D. 位置
眼皮、黏膜上幾乎不會發生縫合線疤痕,但胸骨部位、軀體與四肢(手掌及腳掌除外)卻常見。
E. 感染
傷口感染當然會造成不佳的疤痕,但針對感染的預防,不是靠抗生素而是觀念。
傷口乾淨且手術時間短的手術不應給予口服抗生素,最多給予二日的止痛藥。切片檢查開予三日的抗生素已是行之多年錯誤routine,如此濫用抗生素,除浪費資源,挑選出抗藥性的細菌外,亦達不到減少傷感染的目的,其實不應說傷口「被」感染,因細菌是不會主動攻擊傷口的,應說是傷口有了“dead space”而培養出在手術中無法避免的少數細菌污染,如由病人的汗液、毛囊或落塵「隨波逐流」進入傷口內,若有較多的hematoma、devitalized tissue或foreign body,細菌即可臥藏於內,免於白血球或抗生素的攻擊。故在有被污染可能的手術如口腔、腸道或時間較長的手術(如大於一小時);或是放置prosthesis的手術時,使用預防性抗生素(prophylactic antibiotics)且應由靜脈,在下刀出血前給予,如此便有最高濃度的抗生素散佈在blood clot內,才能仰制少數掉入血中的細菌生長,但前一天給予並不會增加血中濃度,一旦blood clot形成,任憑多強的抗生素是無法滲入的;故術後一笐再予以劑抗生素即可,多給於事無補。所以病人接受切片手術後才服用三天的抗生素對傷口感染的預防是亮無功效的。我們應下功夫於減少dead space,如小心止血,善待組織勿隨便攝夾組織(由其是fatty tissue),減少異物(縫線也是一種異物)等手術技巧,而不是將傷口感染怪罪於消毒不乾淨,病人免疫力差,或術後傷口照顧不好等空泛理由。
三、術後照顧
傷口敷料一般是為了吸收滲血滲液或壓破;為避免滲血滲液粘住傷口與敷料,我們常以自製的Betadine gauze單層放於傷口上,若傷口乾燥則可貼steril-strip(消毒紙膠布)即可;但最好還是以鬆散妙布加3M adhesive tape或elastic adhesive tape(「宜拉」固定於trunk;若在四肢則以彈紗或彈繃固定,但壓力要適中。術後防止腫脹能加速癒合就如同運動傷害時須儘速冰敷及彈繃包紮一樣。在臉部不易包紮處如eyelids也可用眼用抗生素藥膏如ophthaimic garamycin ointment。
縫合後48小時表皮細胞已癒合可開始淋浴傷口弄溼只要用擦乾或吹風機吹乾即可。尤其是在夏天勿讓病人一星期不淋浴。拆線的時間臉上以5-7天為宜,四肢軀幹只要皮下縫合足夠,也可7天拆線,若只縫合皮膚一層且不考慮美觀問題一般10-14天拆線。拆線時切勿將結的兩端一起剪斷而留下一段線在皮下,拆完線以紙膠布橫貼於傷口保護,讓張力均勻分散,可一星期才換一次,直到疤痕接近成熟(約3∼6月)。


@@ 移植片與皮瓣
一、 前言
重建整形外科領域中,絕大部份的手術不論為了傷口閉合(wound closure),功能重建或美容考量,須施行graft及flap之手術;而整形外科醫師如對graff及flap能了解及熟悉,猶如一把利器,對複雜傷口之處理將是游刃有餘,討論graft及flap前,須先了解皮膚血液供給有兩種形式,一種是穿過皮下肌肉層,隨意分布的穿透血管(perforating vessels),另一種則是走在皮下組織肌肉筋膜之上的直接皮膚血管(direct cutaneous vessels)。
二、 移植片(Graft)
移植片是指無特定營養血管隨行,而由移植區供應營養及血管新生(inosculation),可分為自體移植(autograft)及同種移植(allograft)及異種移植(xenograft)。
A. 皮膚移植(Skin Graft)
皮膚移植包含皮膚之上皮層(epidermis)及真皮層(dermis),可分為全層植皮(FTSG)及裂層植皮(STSG),較厚的皮膚移植,美觀及功能上皆較理想,較少發生疤痕攣縮變形,全層植皮較合乎這要,求但大小限制,而裂層植皮不受此限制,只要避免感染,供皮區可自己癒合,網狀化(mesh)以後也可增加面積。全層植皮的取皮區以耳後及鼠蹊部最好,臉部植皮要取耳後或上鎖骨部位顏色較為配合。
皮膚移植後,就立刻由移植區接受營養供應,這時稱血漿循環期,接著植皮區與皮片間血管吻合就是吻口期,3∼4天後皮片變為粉紅色是血管再生期。
皮膚移植可閉合身體任何可新生微血管的傷口,只有一些不含骨膜的骨,不含較骨膜的軟骨,不含肌腱膜(paratendon)的肌腱及不含神經束膜(perineurium)的神經無法接受外,其餘皆可。
造成皮膚移植失敗的因素包括植皮區之血行不良,血腫(hematoma),感染及不適當之固定等。
B. 複合移植
移植片含有兩種以上組織,如真皮和脂肪或表皮與軟骨,前者可修補皮膚的凹陷,鼻翼的缺損,可用耳朵含軟骨複合移植片修補,但大小受到限制,儘可能小於1cm2。
C. 其他移植
1. 軟骨移植(cartilage graft),骨移植(bone graft):常用肋骨或腸骨取材。
2. 肌腱移植(tedon graft):掌長肌及足蹠肌腱常被利用於手部肌腱之重建。
三、 皮瓣(Flap)
皮瓣是指一部份的組織,在移轉時仍保有其血液供應者,較皮膚移植(skin graft)的組織厚,較少引起攣縮。皮瓣可依其血液供應分為隨意(random)皮瓣及同軸(axial)皮瓣,前者無規則的血管相連,而後者至少由一清楚的動脈和靜脈來營養。
A. 隨意皮瓣(Random Flap)
隨意皮瓣並無一定的動靜脈系統,所以大小及應用也就受到限制。一般皮瓣的長度不得超過基底寬度或增加至一限度後即不再增加(最大比例長寬比2:1),除非加上「延遲」(delay)的程序,所謂的延遲是將皮瓣的轉移分為多次,以對皮瓣訓練(training),增加它的血流及安全性,一般可增加面60%∼100%,作法是保留一方向之血流,切斷其他方向之血液供給,經過一段時間後(一週至三週),再將皮瓣轉移到他處。最常用的隨意皮瓣如前進(advancement)皮瓣,用來覆蓋單純傷口,如轉(rotation)皮瓣常用來覆蓋薦部褥瘡。另外還有移位(transposition)皮瓣,可用附近或遠處組織行之。
B. 同軸皮瓣(Axial Flap)
因同軸皮瓣至少有一清楚可辨的營養動、靜脈,所以長度大小不受基底寬度的影響,但受到解剖關係的限制,同軸皮瓣的數目有限,較有名的有額皮瓣(利用淺顳動脈);鼠蹊皮瓣(利用旋骼淺動脈或淺腹上部動脈)。同軸皮瓣的生存繫於營養血管的根部。若根部只保留血管及少量周圍組織,則可以得到較大的旋轉方向,稱為島形皮瓣(island flap)。
肌肉皮瓣(myocutaneous)是一種深層同軸皮瓣,利用肌肉的營養血管來供應皮瓣營養,除了存活率提高外,可利用的數目也增加不少,最有名的為闊背肌(latissmus dorsi muscle flap)用於乳房重建,張闊筋膜肌(tensor fascia lata flap)用於鼠蹊部及腎部重建,股薄肌(graciiis muscle flap)用於會陰重,股直肌皮瓣用於下腹部及乳房重建。這些皮瓣都有其特定的血管來營養,同時轉移後也不影響其運動功能。單獨的肌肉瓣亦可用來轉移,上面再覆以植皮。
C. 自由皮瓣(Free Flap)
利用顯微手術來作血管吻口,可以一次將一大塊組織移到遠處,任何帶有一明顯營養血管的同軸皮瓣或肌皮瓣,皆可利用為游離皮瓣。
四、 Graft及Flap之應用
傳統上當面臨一傷口之閉合(wound closure)時,我們會以階梯式的模式來考量,即先考慮以初期閉合(primary closure),然後植皮(skin graft)或局部皮瓣(local flap)最後才考慮自由皮瓣(free flap);但由於顯微手術的進步、功能及美觀之考量或其他因素,自由皮瓣手術有被常用的趨勢。

*Reference:
1.Grabb’s encyclopedia of flaps, 2nd edition–Berish Strauch, Luis O.Vasconez, Elizabeth J. Hall-Findlay
2.Plastic surgery, indications, operations, & outcomes–BruceM. Achauer, Elof Eriksson, Bahman Guyuron, John J. ColemanIII, Robert C. Russell, Chaig A. VanderKolk
3.Fundamental techniques of plastic surgery, 9thedition–Ian A. McGregor, Alan D. Mcgregor
4.Atlas of microsurgical composite tissue transplantation–Donald Serafin
5.McCarthy plastic surgery–JosephG.McCarthy
6.Grabb & Smiths plastic surgery, 5th edition–James W. Smith, Sherrell J. Aston


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