【整形風 Medi Life 蔡豐州醫師】
   
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鼻整形3--- 二次鼻整形 篇(secondary rhinoplasty) (1)
文章出處
  首席醫師
日期&閱覽
 張貼日期:2005/3/22  閱覽次數:45587
------西方醫學之父 希波克拉底(Hippocrates, 470BC-410BC)在其著作<<格言>>堛熔臚@句:[生命是短暫的, 技術是學無止盡的, 機會稍縱即逝, 經驗是不可信的...]--------


能一次就做對, 有誰願意做好幾次!!

二次鼻整形(secondary rhinoplasty)也就是"對之前鼻整形不滿意, 再做的鼻整形手術", 其實與次數無關. 再做 / 重做整形的消費者心理壓力可想而知, 不信任與不安全感橫生, 接手的醫師更是壓力非常大, 面對患者攻擊or抱怨原醫師的批評, 已甚是難堪, 似乎還必須提供更高的手術滿意度與結果. 費用亦令人尷尬, 畢竟患者的阮囊羞澀, "荷包失血"過1 或 N 次. 如此, 消費者往往面臨是否要給原醫師或另外一位醫師重作的艱難抉擇. 新的諮詢醫師與消費者彼此臉上都有斜線+皺眉紋, 五味雜陳, 烏鴉在門診室裡盤旋不去.

沒有人可以保證專業領域裡, 說的, 寫的是否和做的一樣好, 別人的成功經驗是否和自己相同, 醫師是否可以隨心所欲達到您的需求, 醫師是否可以永遠不犯錯.....答案當然是: 無法保證--- 這是醫療的特質: 不確定性!!

所有的商業書籍教導市場差異化的重要, 換句話說 二次鼻整形的成功勢必意味著前次手術的不完美, 這是邏輯的必然. 整形醫師不應該, 也不需要傾軋, 打壓, 比較, 批評甚至毀謗別人來突顯自己, 這不是醫療的正軌. 所有的醫療應該朝著正面發展, 讓整體的醫病環境與醫學資訊良性互動交流, 減少過大的技術差異, 方能減少惡性競爭.

目前許多消費者至門診尋求再次鼻整形手術協助的原因, 可以歸納為下述幾點疑慮與問題:
(1) 皮膚下隆鼻: 這是較為大家所熟知的, 會晃來晃去, 側陰影線明顯, 易歪斜, 不確定因素非常多....... (見下面第1類範例)
(2) 鼻後做成較翹 或 兩個(人工與原來自己的)鼻頭
: 這是違反一般中國人普遍的審美觀. 如果消費者整形前有鼻孔外露, 不適合的手術技巧, 仍舊會使之持續存在, 甚至惡化; 如果手術前沒有, 手術後變翹, 更不適當. (見下面第5類範例)
      ---- projectionrotation 畢竟是不同的概念!!!

 隆鼻後不應該如左圖加重鼻孔外露現象!!
(3) 山根過高: 這也是審美觀與技術的問題
(4) 審美觀與需求手術前溝通不良:
很常見!! 原來醫師其實做得不錯, 但是與消費者的認知有差異.
     有時候門診遇到某些原來醫師整得很好的消費者, 卻將之前別的同行醫師批評的一文不值, 甚至帶著怨恨的口吻, 常常會令我唏噓感慨不已.  站長我其實根本無言以對, 多說無益, 畢竟對於人性中難以整形的部分, 也只能祝福吧!
    
忠言逆耳地奉勸一句話: 記得 "見好就收" !!
     很多人手術後變得很愛照鏡子, 會覺得如果哪裡再好一點點就好了, 但是一點點是多少呢? 自己也不確定. 除了千金難買早知道, 更難買後悔. 畢竟如果就是如果, 整形不是捏麵人/畫畫/ 電腦修圖, 不是每改一次都會成功的. 
    
(5) 之前鼻整形屢次發炎:
其實鼻整形發炎機率很低, 消費者不必過於害怕, 再次鼻整形仍有非常高的機率成功 (見下面第2, 7類範例)
(6) 鼻整形切口或傷口變形:
通常和技術, 是否發炎相關 (見下面第2, 7類範例)
(7) 鼻頭手術後變大:
通常材質, 全鼻或開放式整形, 鼻頭軟骨調整, 墊軟骨, 多次鼻整形有關
 
如圖左消費者接受某診所Gortex全鼻整形--- 鼻樑過寬&方正&軸向歪斜, 陰影明顯, 鼻頭一坨的問題.

(8) 鼻樑手術後變寬, 不順通常和材質, 手術方法有關
(9) 鼻樑歪:
這是根據不同手術, 原因也不同. 皮膚下隆鼻法因為無骨膜壓迫, 容易手術後因為外力產生變化; 骨膜下則因為原消費者的地基是否歪斜, 而先天早已註定. 如同房子地基要改變必須敲挖斷一樣, 單純骨膜下隆鼻無法改變地基的方向. 


接下來逐一介紹, 並用較大的圖例尺寸, 比例不調整, 姿勢角度固定, 清晰度高, 局部放大, 指出關鍵點的照片, 方能看到手術前後的細節, 也利於科學邏輯討論:

<第1類> 傳統 皮膚下 隆鼻案例 (置換成新式骨膜下隆鼻法)

例1a:

上圖是某診所皮膚下隆鼻一年後歪掉, 鼻頭因為壓力變白, 有脫出的"可能", 亦有偏斜, 易晃動, 側邊有光影的外觀缺點. 最上圖紅色箭頭指的就是原先鼻頭呼之欲出的情形.
站長目前克服技術盲點, 可以仍用鼻孔內切口的封閉式開刀法, 不必分成兩階段
(這已經突破許多醫師的傳統做法: 先拿出來, 休息三個月後再做新的. 問題是您能忍受旁人看見樓塌了的過渡時期景象嗎?? 非常難熬 !!)--- 站長馬上將原先鼻骨取出, 同時置換成骨膜下隆鼻, 同時鼻頭加墊耳軟骨, 使鼻長鼻頭問題得以解決, 還改善了鼻孔外漏的缺點.
一次ㄎㄢˊ ㄌ一ㄩˋ, 解決.

例1b:


例1c: 
 皮膚下隆鼻不是什麼罪過, 許多人不願意面對承認它才是問題所在. 皮膚下隆鼻問題的確多多!! 如上圖消費者皮膚下隆鼻五年後, 人工鼻骨已經無法遮掩(如紅色箭頭所示), "露骨"/"露餡", 鼻子的皮膚明顯變薄許多.

原因就像每天用柱子撞城門, 人工鼻骨天天晃來晃去, 難保有一天不會攻破. 所以市場上有些醫師只好在鼻骨上動手腳(如劃幾刀或凹槽)or用較軟的材質(如surgicel), 增加與組織的摩擦力, 減少晃動, 不過本質上都是皮膚下隆鼻.

例1d: 

上圖左是皮膚下隆鼻利用較軟材質的案例, 同樣容易呈現人工鼻骨的模樣, 只不過因為材質較柔軟, 不易穿出, 但是晃動仍是難免, 而且此類方法鼻頭缺乏支撐, 所以鼻形較為扁平. 站長將原來的東西移除後, 馬上更換, 右圖是手術後兩週的照片.

例1e:

 有些皮膚下隆鼻只墊山根的位置(如左圖下方的[一小段]+ [低薄的]人工鼻骨), 基本上不會有穿出的危險, 仍然會晃動, 可以看到邊緣(如左圖藍色箭頭所示), 這是早期醫師"避險"的手術作法. 因為人工鼻骨藏在較裡面的位置, 如果還想要只靠鼻孔內的傷口搞定的話, 這類皮膚下隆鼻患者是最難拿的一類--- 畢竟不知道躲在哪裡. 站長將上圖舊的鼻骨取出, 把新的人工鼻骨置入於骨膜下, 再加高之外, 同時讓鼻頭更往下, 鼻樑更有型!

例1f:

 皮膚下隆鼻法, 手術前都可以移動人工鼻骨, 不一定要到大幅度晃動的地步, 這是簡單的判斷方法. 骨膜下是絕對不可能移動的, 邏輯上手術後也無法調整.

 
<第2類> 發炎重做案例
例2a:

消費者之前在原來兩位醫師做純隆鼻手術, 兩次都發炎.
被原醫師宣判是"體質不合"?

 鼻孔切口位置與發炎雙重因素造成紅色箭頭所指的後遺症: 傷口轉折點與變形.

 消費者原本對隆鼻抱持極度懷疑, 甚至覺得是否自己的體質不適合. 經過站長再次解說與手術, 圖右是手術後一個月的情形, 已經成功證明: 體質因素極少!!
  
其實純隆鼻發炎機率是極低的!! 體質不合更是微乎其微!!

<第3類> 移位與變形案例

例3a:

患者的L型人工鼻骨因為揉鼻頭的關係, 造成下方的部分跳到上面來, 擠在一塊兒. 經過站長將之移動到正常的位置, 變得正而直.



例3b:
  左圖患者在北部某超大型醫學中心反覆開過三次刀: 第一次發炎, 第二次偏歪掉, 第三次做完隨著時間人工鼻骨越來越往下滑動, 成為巫婆或鷹勾鼻, 鼻頭非常繃. 站長幫她重修, 拿出下圖的人工鼻骨與軟骨後, 目前已經穩定與恢復如上圖右約半年, 達到正常的鼻頭角度.
 這是該患者原先被某醫學中心植入的人工鼻骨與軟骨.

例3c:

這是另一個在某診所L形鼻骨位置偏斜的案例. 站長用藍色虛線將鼻骨的位置標示出來, 鼻骨的下方頂到鼻孔的邊緣(於上圖藍色虛線下方的凸點隱約可見), 非常不舒服. 這種問題的原因是剝離空間不理想所導致.

例3d:
   I 型鼻骨即使放在骨膜下, 如果位置與長度不當, 亦有可能發生末端明顯與週遭產生界線的情況, 如紅色箭頭所示, 尤其是患者先天鼻骨歪斜者!!

例3e:

 這是常見的鼻頭偏一邊(如紅色箭頭所示), 原因是L型下方翹起來, 往上頂所導致(如藍色箭頭所示), 這是醫師剝離時所造成的失誤, 有點像子彈跳彈.

 左圖是經由站長利用開放式鼻整形, 打開來, 可見我上述所說明的原因: 人工鼻骨下方跳起來, 往上頂, 導致鼻頭偏斜.

<第4類> 自體軟骨重修案例
例4a:

病患於某醫學中心做純耳軟骨隆鼻, 當然就像很多廣告辭所言: [天然耶相好], 事實卻不是如此.
因為取得耳軟骨"量"上有其限制, 所以患者反應隆完沒什麼差; 再者因為天然的軟骨必須靠醫師的巧手修飾, 所以難免有其邊緣, 鼻樑有太細的感覺, 因此上圖左藍色箭頭所示, 隱約可見其界線, 摸起來更不用說了. 當然光靠這麼少量的耳軟骨, 也別想會對鼻孔外露(白色箭頭所示)有什麼幫助.
經過全鼻整形重修, 拿掉一些已經與組織卡在一起的軟骨, 如圖右.

重做如最上&最下圖右(手術後一個月).


一件事不能以偏蓋全, 或是完全抹煞自體軟骨的好處.
比較持平的意見是: 自體軟骨需要更高的技術來達到非常自然與美學的標準. 畢竟科技幾乎是可以減少人為的誤差, 如邊緣參差不齊的問題等等.
而且取軟骨您還會多一道, 甚至以上的額外傷口, 所以必須手術前與醫師多多溝通清楚.
人工與自然的競合, 終究必須採用截長補短的方式, 達到最佳化的結果.

 
 5個月後的照片!!


<第5類> 純隆鼻整形技術不穩定案例 修改
--- 即使基本, 簡單型純隆鼻是整形外科最常見手術, 理應該開好的, 問題仍是層出不窮!! 其實基本刀您應該要求得到更好的隆鼻品質: 穩定 + 安全 + 美觀.
     You deserve it!!
例5a:
 有些醫療院所因為人工鼻骨的尖端放置的技術與位置不對, 使得最後鼻頭頂出一個多邊形的平面, 也就是多轉折的結構面. 也就是手術後摸出一個平臺的現象, 這是兩個鼻頭所造成(人工與自己原來的), 這是醫師必須避免的問題. 站長幫許多消費者修改這類的情形!!
 站長不標線讓您自行觀察同一個人的45度角照片!! 或者您覺得還好, 過得去??

好, 那我們來看一個較為嚴重的案例, 如下圖:

例5b:

 紅色箭頭指的是人工鼻骨的位置; 藍色箭頭所指的是患者的鼻軟骨; 黃色箭頭則是鼻柱軟骨(medial crura)分開的凹陷--- 這就是典型人工鼻骨下不去, 硬生生把您原來的軟骨在上頭分開來, 像是分道揚鑣般, 大家彼此不相干, 形成一個平面的鼻頭. 這位消費者被之前兩位不同的醫師前後開過四次刀.

例5c:
 隆鼻技術如果剝離技巧不正確, 使得人工鼻骨""放在鼻頭軟骨中央, 硬生生將兩塊原本靠攏在一起的軟骨分開, 造成外觀很奇怪的中央凹陷(如上圖左). 經過站長將之開放式鼻整形後, 如上圖右, 手術後鼻頭明顯改善.
站長更常常遇過上述的輕微型(mild form), 也就是人工鼻骨還是沉在鼻頭軟骨下方, 雖然不至於把它們分離開, 但是造成兩種後果:
a, 鼻頭變大
b, 鼻頭沒有想像的挺, ㄇㄛ˙ㄇㄛ˙

上述情況更令人驚訝的是, 不要說患者不明瞭, 醫師自己也不知道為什麼, 大家只是默默接受這種手術結果, 認其為必然.

 從左圖翻拍的照片, 這位藝人同樣也因為不正確的鼻整形技術, 而導致鼻頭軟骨開叉, 形成很難靠化妝遮掩的情況.

例5d:

香港某患者於一年前在當地做簡單型純隆鼻, 手術後鼻頭同樣出現開岔現象, 鼻頭變大, 兩側軟骨一高一低. 其實上述對我而言, 看多了患者千奇百怪的情況, 覺得沒什麼. 但是最令我驚訝的是, 由該位患者提供的病歷影本, 其實香港的醫師手術前評估資料詳盡到非常仔細的地步, 不僅角度測量鉅細靡遺, 外表與功能皆有評估報告, 詳細週延到我認為誇張的"紙上專業".
很遺憾的是仍舊出現此手術結果, 而且還非僅此上述偶發一例, 後來也陸續見到幾例類似個案!!
這頗能呼應老一輩教授所耳提面命的外科或任何技藝老話: 刀下見真章.
下圖是另一個香港的患者:

 不正確的剥離技巧, 使得鼻頭被撐大, 讓純隆鼻背上鼻頭會加大的惡名, 其實技巧正確根本就不會造成這種錯誤結果. 紅色箭頭所示乃出現奇怪的人工鼻骨Gortex突點, 還如藍色箭頭所示把鼻頭弄大了!!


例5e: 眉骨較高較突的族群--- 如果一次搞定重做的困難在於突破原來"屋頂"疤痕的限制
 左圖的案例與上述一樣, 亦是某診所的純隆鼻技術將人工鼻骨沉到鼻頭軟骨的中間, 硬生生將它們拆散的情況, 所以鼻頭ㄇㄛ˙ㄇㄛ˙. 同時因為這位患者的眉骨較高, 即使該診所放"自行山根加厚特殊設計"的人工鼻骨, 亦滑了下來, 沒有補到該墊的位置.
這種案例的困難在於: 人工鼻骨已經放在骨膜下, 接手的醫師如何克服"天花板, 屋頂很硬"的情況, 也就是原先已經有很厚的疤痕阻隔在上方. 要想一次拿掉原先人工鼻骨, 馬上將山根處的人工鼻骨加高, 同時又不至於弄破骨膜, 的確困難, 醫師必須有經驗才行.

例5f:
 患者主觀想再加高的族群--- 原來已經放在骨膜下的患者

 有的消費者已經在別的診所做了其實很不錯的骨膜下隆鼻, 由於做久了心理上已經適應高的鼻子, 覺得不夠高, 不夠直挺, 不夠鼻頭往下, 便要求再度重作加高.
站長必須突破如上述例5e一樣的情況, "骨膜屋頂", 同時改善鼻頭往上, 鼻樑弧度, 眉骨過高的問題, 右圖是手術後10天的照片.

例5g: 

 4年前被某診所的人工鼻骨穿出, 造成紅色箭頭的凹疤, 沒想到重做後, 新的人工鼻骨卡在上面, 變成兩個鼻頭的怪現象(白色箭頭所示). 如此過了四年, 本來她的朋友都建議她重做, 但是她不敢, 因為已經嚇倒了. 今年, 2007新的ㄧ年, 鼓起勇氣找站長重做, 如今已經恢復正常的鼻準與外觀, 上圖右是手術後十天照片.

<6類> 一定要移除人工鼻骨的案例: a, 人工鼻骨裸露; b, 發炎; c, 鼻頭皮膚越頂越薄

請記住: "留來留去留成仇", 好聚好散, 勿勉強!!
例6a:  人工鼻骨裸露
 如箭頭所示, 人工鼻骨裸露出來, 通常是因為醫師手術切口不穩定不正確縫合/癒合出現問題 或是 發炎 所導致.

例6b: 發炎: 最常見的情況是鼻孔內有一直好不了爛爛, 流分泌物傷口
非拿掉不可!!!!
  左圖是在某診所開過兩次的患者. 鼻頭第三次開刀後發炎, 再拖了一個月後, 遲遲不肯拿掉, 導致皮膚越來越薄. 後來站長建議趕快拿掉!! 如果有上述情形的消費者, 必須趕緊處理. 即使消費者反彈, 醫師仍必須勇於面對, 畢竟總比未來產生不可收拾的後果要好. 醫師面對醫療原則必須堅持, 負面評價或許不可避免, 但是這是每位醫師白色巨塔下必經之路: 學會承受失敗的攻擊壓力.

包括站長的案例一旦發生同樣的情形, 也是立即處理為妙, 即使壓力阻礙再大, 被罵得臭頭, 或是全民公敵, 仍是得硬著頭皮堅持下去. 這是每一個外科醫師必備的天性: 果決. 因為消費者就是不知道, 她們也並非醫療專業才來找醫師, 醫師不做最後把關動作, 誰來呢?? 我也有犯錯的時候, 任何手術都有可能, 即便不嚴重 or 溝通上 or 主觀上 or 態度上的不滿意, 我仍會誠懇虛心努力改進, 以我的天賦竭力讓失敗機率降到最低.

例6a的情況大家比較知道要拿掉, 後遺症也比較少.
但是例6b者, 通常都是醫師與消費者做完鼻整形後一週以上回診時, 發現鼻頭越來越(如上述紅色箭頭所示, 每個人的位置皆不同: 有的在鼻頭, 有的在鼻樑, 還有些人長在鼻孔的傷口上), 隱約好像腫成一包, 裡面有東西, 鼻孔內傷口有分泌物, 大家還"自欺欺人"的以為是痘子類的膿包, 所以拼命回診, 醫師拼命幫您打針, 開消炎藥給您吃. 醫師與病患陷入天人交戰, 拿掉覺得可惜, 畢竟花錢又好不容易忍受一些痛苦才作好的成品, 居然要重新再來, 當然有點不甘心. 所以心想再撐一會, 拼它一下, "自慰"認為會逐漸好轉的.
通常是吃消炎藥想矇一陣子, 結果只是讓細菌與人工鼻骨的壓力逐漸腐蝕鼻頭的組織, 任其越來越薄. 目前市場許多人都是撐到一個月左右才拿掉, 換來的結果還是相同命運,  而且還留下鼻頭凹陷性疤痕的後遺症. 當然最慘的是鼻頭破掉.....慘 ><

 凹陷性疤痕 !!

 發炎拖很久造成的凹陷疤

 另一個在某診所所做的手術, 從"奇怪, 離譜"的地方破出後縫合造成的疤痕(藍色箭頭所示), 這個破出位置多是皮膚下隆鼻歪斜所致. 即使四年後疤痕依然明顯, [安全]不過是基本要求而已, 唉!!

 最常見 的情況是鼻孔內出現老是好不了的肉芽組織, 爛爛的, 時好時壞, 有時候流出分泌物, 甚至膿滲出來. 這都是醫師與消費者共同"姑息養奸"造成的, 慢慢養大, "養虎為患". 大家都希望有一天會變好, 互相安慰, 拼命回診打消炎針, 但是我目前沒看到有哪一位會成功的. 不相信嗎? 良心的建議是: 千萬不要實驗與挑戰自己的身體.

 另一類鼻樑紅腫: 這通常是開過好幾次的患者發炎的類型, 如果發炎, 有的會發生在鼻樑處, 鼓鼓紅紅的, 一樣要拿掉, 不能姑息!!

 發炎紅鼻頭! 撐得越久, "紅"利越多? 越來越紅, 鼻頭組織越不保.

 人工鼻骨破出!!

所以再次強調: 發炎的東西勿留. "留得青山在, 不怕沒柴燒", 事緩則圓, 休息一陣子重做會不錯的. 站長沒看過成功過的, 留不住的. 忠言逆耳, 您還在拼嗎?!

例6c: 鼻頭皮膚越頂越薄--- 人工鼻骨過長(Overaugmentation) 或 滑動

當您已經看到鼻頭出現人工鼻骨明顯的白點, 請盡速請您執刀的醫師評估拿掉的可能性, 通常發生的原因都是兩種:
<1> 人工鼻骨過長: 這在一個月內就應該會出現徵兆
<2> 人工鼻骨滑動: 通常是皮膚下隆鼻許多個月或年之後發生

不過鑑別診斷(D.D.)是: 醫師是否於鼻頭置入軟骨, 因為兩者有點難區別.
另一個"鼻頭即將被突破"的案例:


例6d: 人工鼻頭歪斜--- 人工鼻骨過長(Overaugmentation)+內部剝離空間沾黏
 只要立即小調整即可, 這在骨膜下隆鼻後10天內應該早點判斷出來.

總之, 醫療的精神是持續觀察一個問題的變化, 也就是進程(progress). 當它發生越來越差的改變時, 或者您不太確定發生什麼事情(心堣礞?!)的當口, 建議您早一點去醫院做診斷與處理!!

承認錯誤 或 面對現實 是一種值得稱讚與鼓勵的行為特質, 讓醫師有機會與您良性溝通吧.

<<未完待續>>
請繼續閱讀
鼻整形3a--- 二次鼻整形 <續 篇>

Nose is Mountain!
---- Together we walked the high trails
      That run west of the moon, east of the sun
---- 這是作者 林滿秋 於美國登山時, 於路旁所發現的感人詩句(據說乃紀念一位共同走過無數山頭的已故伴侶)  <<漫走, 在熊的國度>> 


 


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